utf-8 ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ ТАРАННОЙ КОСТИ С ВЫВИХОМ ТАРАННО-ПЯТОЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ И ВЫВИХОМ ТЕЛА ТАРАННОЙ КОСТИ КЗАДИ

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ ТАРАННОЙ КОСТИ С ВЫВИХОМ ТАРАННО-ПЯТОЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ И ВЫВИХОМ ТЕЛА ТАРАННОЙ КОСТИ КЗАДИ

Имеется перелом шейки таранной кости со смещением кзади ее тела, которое лежит на внутренней стороне бугра пяточной кости. Кость ротирована таким образом, что поврежденная сторона обращена кнаружи, а внутренний бугорок зацеплен сзади sustentaculum tali.

Лечение этого повреждения сложно. Необходимо учитывать:

опасность повреждения кожи над смещенным телом таранной кости;
трудность установления тела таранной кости в суставную вилку;
частоту одновременного перелома внутренней лодыжки с интерпозицией надкостницы;
неизбежность развития аваскулярного некроза смещенного тела таранной кости.

Срочность репозиции

Когда тело таранной кости лежит над внутренней стороной бугра пяточной кости, кожа сильно натягивается п имеется опасность образования пролежня от давления и нарушения кровообращения. Если это происходит, то осложнение инфекцией способствует секвестрации кости. Единственная мера, допустимая с точки зрения последующего восстановления функции, - удаление пораженной кости. И в этих случаях приходится удалять вывихнутое тело кости, что вообще является наихудшим методом лечения. У некоторых больных с такими повреждениями по тем или другим причинам ручная репозиция была отложена на 24-48 часов и возможность благоприятного эффективного лечения упущена, что в дальнейшем повлекло за собой все неприятные последствия операции астрагалэктомии. Репозиция должна быть срочной. Необходимо немедленно поставить таранную кость на место ручной репозицией или с помощью скелетного вытяжения, или даже, если требуется, оперативного вмешательства.

Репозиция вывиха

При ручной репозиции необходимо помнить о механизме смещения. Стопа должна быть снова поставлена в положение той деформации, в которой она находилась в момент, когда тело таранной и бугор пяточной костей были сцеплены между собой, а именно в положение полного тыльного сгибания с оттянутой кпереди пяткой. Восстановление такого положения само по себе может вернуть тело таранной кости в суставную вилку. Пятку пронируют для устранения сцепления с susten - taculum tali. Наконец, стопе придают подошвенное сгибание, чтобы вправить подтаранный вывих, в то время как давление большим пальцем поддерживает сзади голеностопный сустав для предупреждения повторного смещения таранной кости.

Скелетное вытяжение

Если ручная репозиция не удается, то накладывают скелетное вытяжение. Спицу проводят через пяточную кость и на цуг-аппарате осуществляют вытяжение для увеличения расстояния между большеберцовой и пяточной костями. После пронации пятки производят давление большим пальцем над задней поверхностью тела таранной кости, отталкивая его кпереди в суставную вилку.

Чрескостная фиксация спицей

Если и скелетным вытяжением не достигается желательный эффект, то в тело таранной кости вводят вторую спицу, которой его ротируют и направляют в суставное ложе (см. рис. 405).

Оперативная репозиция

Оперативная репозиция является последней попыткой. Производят короткий разрез на задней поверхности сустава. Рычагом разъединяют sustentaculum tali и таранную кость, которую отталкивают кпереди в суставную вилку.

Перелом внутренней лодыжки

Перелом внутренней лодыжки встречается часто. Если тело таранной кости репонировано, рентгенограмма может показать, что не достигнуто точного сопоставления фрагмента лодыжки из-за интерпозиции надкостницы между ним и большеберцовой костью. В таких случаях следует сделать небольшой разрез для удаления лоскута надкостницы и подшивания фрагмента в правильном положении. У одного больного после ручной репозиции было обнаружено, что внутренняя лодыжка интерпонировалась между головкой и телом таранной кости, мешая репозиции сломанной шейки таранной кости. Фрагмент внутренней лодыжки был удален и подшит на свое место.

Аваскулярный некроз тела таранной кости

При полном вывихе кзади тела таранной кости все прикрепления мягких тканей разрываются. Кость лишается кровоснабжения, и развитие аваскулярного некроза становится неизбежным. Диагноз устанавливают на основании рентгенографически установленного уплотнения кости.

Следует проявлять осторожность при диагностике относительного уплотнения таранной кости, так как при боковых снимках тень обеих внутренних и наружных лодыжек накладывается на часть кости. Плотность такого участка всего втрое больше нормальной. Диагноз аваскулярного некроза следует ставить при обнаружении относительного уплотнения там, где нет наложения теней.

Нагрузка конечности может быть разрешена через 2-3 месяца. Иммобилизация в гипсовой повязке продолжается после этого еще несколько месяцев. Такая защита предупреждает раздавливание и травмирование кости и сводит к минимуму опасность развития дегенеративного артрита голеностопного и таранно-пяточного суставов. В некоторых случаях достигаются прекрасные функциональные результаты.

Артродез по поводу дегенеративного артрита

Явления дегенеративного артрита могут развиться в голеностопном и в таранно-пяточном сочленениях через несколько месяцев и даже лет после травмы. Если в процесс вовлекается один сустав, то он должен быть артродезирован. При вовлечении обоих суставов не должно быть колебаний перед применением таранно-пяточного артродеза. При исследовании 75 случаев переломо-вывихов таранной кости, о которых упоминалось выше, больше всего обращал на себя внимание тот факт, что результаты астрагалэктомии были неизменно плохими, а результаты артродеза между пяточной и большеберцовой костями - поразительно хорошими (рис. 406, 407).

Рис. 406. Старый невправленный перелом шейки таранной кости с вывихом подтаранного сочленения, осложненный аваскулярным некрозом тела кости, которое стало относительно плотным.

Рис. 407. Тот же случай, что на рис. 406. Проведено лечение: иссечение тела и головки таранной кости. Функция была хорошей на протяжении 2 лет, но затем началось постепенное ухудшение и через 5 лет больной едва мог ходить. Тогда был сделан артродез больше-берцовой и пяточной костей.

Передне-наружным разрезом обнажают нижнюю часть диафиза большеберцовой кости, голеностопное и таранно-пяточное сочленения. Дегенерированный хрящ удаляют с обеих поверхностей. Варусную деформацию корригируют. Стопу удерживают в оптимальном положении под углом 100°. Вырезают желобок в большеберцовой и таранной костях, а также гнездо в пяточной кости. Трансплантат с большеберцовой кости здоровой конечности (или же из той же самой большеберцовой кости на более высоком уровне) вставляют в приготовленное углубление в пяточной кости и укладывают в желобок, сделанный в таранной и большеберцовой костях. При наличии подвижности трансплантат прикрепляют одним винтом из виталлиума. Несмотря на тугоподвижность стопы, крепкий анкилоз и отсутствие болей дают возможность больному ходить с незначительным прихрамыванием, бегать, прыгать, принимать участие в различных играх и вести нормальный образ жизни.

Артродез после астрагалэктомии

Конечный результат астрагалэктомии был почти всегда плохим.

Почти каждый исследованный больной, у которого была удалена таранная кость, имел варусную деформацию, требующую ношения ортопедической обуви. Большинство больных беспокоили боли, которые отсутствовали только при образовании крепкого фиброзного анкилоза между пяточной и большеберцовой костями.

Быстро развивается варусная деформация, походка напряженная и болезненная. Обычно через несколько месяцев становится ясно, что требуется операция артродеза. Один больной, которому автор 5 лет назад удалил таранную кость, вернулся к тяжелой работе шахтера. Больной и хирург были удовлетворены результатами операции. Через 2 года больной стал страдать от болей, через 3 года прекратил работу, через 4 года едва мог передвигаться. Тогда автор осуществил артродезирование сустава (см. рис. 406, 407). При полном отсутствии таранной кости, включая и ее головку, обычно требуется произвести артродез пяточной, большеберцовой и ладьевидной костей. После освежения противостоящих суставных поверхностей и вставления костного трансплантата между большеберцовой и пяточной костями вставляют второй трансплантат от большеберцовой кости к ладьевидной и заполняют промежуточное пространство костной стружкой.

------------------------------

Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов (пер. с англ.). - М.: Медицина, 1972. - с.672.