| Статистика |
Онлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 |
|
Главная » 2013 » Апрель » 13 » Каплан2
|
|
| |
|
Каплан2
Эндо протезирование. Эндопротез Сиваша при переломах вертлужной впадины имеет ограниченные показания, так как 
Рис. 109. Перелом задневерхнего края вертлужной впадины и задний вывих бедра (а); вправление вывиха и фиксация заднего края вертлужной впадины двумя винтами из заднего доступа (б).
Рис. ПО. Артродез тазобедренного сустава при деформирующем артрозе сустава после перелома вертлужной впадины.
на - Антонова - Лирцмана - Пожариского (см. рис. 111). Он состоит из стержня с отверстием для прорастания костной ткани, который вводится в костномозговой канал бедренной кости, шейки и шаровидной головки. Тазовая часть протеза сделана в виде полусферы, снабженной эксцентрично расположенным выступом, по форме повторяющим кривизну задневерхнего утолщенного края вертлужной впадины. Благодаря этому выступу, а также отверстиям, в которые вводятся винты-шурупы, тазовая часть эндопротеза прочно крепится к краям вертлужной впадины после удаления суставного хряща. Поверхность полусферы, обращенная к вертлужной впадине, снабжена бороздками для вра-
  
Рис. 111. Тотальная замена тазобедренного сустава эндопротезом Каштана-Антонова- Лирцмана-Пожариского (а) при деформирующем артрозе после перелома вертлуж-ной впадины с центральным вывихом бедра; б - до операции; в - после операции.
Рис. 112. Перелом вертлужной впадины, вывих бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава; сгибательная и приводящая контрактура (а) корригирующая подвертельная остеотомия и остеосинтез пластинкой Каплана-Антонова (б); костное сращение (в).
стания костной ткани. Внутренняя поверхность искусственной впадины, как и поверхность головки, покрыта тонким слоем специальной пластмассы, отличающейся большой прочностью к истиранию, что обеспечивает легкое вращение шаровидной головки. Головка протеза соединяется с тазовой частью с помощью двух полуколец и винтов. Это позволяет стерилизовать эндопротез в разобранном виде. Разборная конструкция допускает возможность вводить эндопротез как в собранном, так и в разобранном виде, что значительно облегчает и упрощает операцию. Чашка эндопротеза в вертлужной впадине хорошо фиксируется. Разрушенную вертлужную впадину предварительно заполняют костными отломками из резецированной головки. Для введения эндопротеза мы пользуемся доступом Мура - Гибсона - Каплана. При эн-допротезировании полным эндопротезом Каплана- Антонова - Лирц-мана не удаляют вертлужную впадину и Часть бедренной кости, не отсекают прикрепления мышц и вертела, что имеет большое значение для восстановления функции тазобедренного сустава (см. рис. 111).
Переломы края вертлужной впадины со смещением отломков и задним и верхним вывихом бедра лечат оперативно. Даже в тех случаях, когда удается вправить вывих, а отломок края вертлужной впадины оказался смещенным, следует в ближайшие дни оперировать, так как часто отмечаются подвывихи бедра и последующее развитие деформирующего артроза. Смещенный задний отломок края вертлужной впадины вправляют и фиксируют к месту отлома при помощи одного или двух винтов (см.рис. 109). Вывих вправляют и рану зашивают. Затем накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 1/2-2 мес.
РАЗРЫВЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА
При переломах таза, особенно переднего его отдела, обычно встречаются внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и разрывы мочеиспускательного канала. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря происходят сравнительно редко. В некоторых случаях возможно одновременное повреждение внутри- и внебрюшинной частей мочевого пузыря. Переполненный мочевой пузырь легче рвется, чем пустой. Ранняя диагностика этих повреждений имеет большое значение для прогноза, поэтому необходимо очень тщательное обследование.
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря бывают ложные позывы на мочеиспускание. Симптомов раздражения брюшины не отмечается. Мочевой пузырь над лобком не определяется ни при пальпации, ни при перкуссии. В некоторых случаях при разрыве мочевого пузыря больные могут мочиться небольшими порциями. Больному с переломом таза нужно прежде всего предложить помочиться. Если мочеиспускание происходит свободно и моча имеет нормальную окраску, повреждения мочевой системы, как правило, нет. Если при мочеиспускании выделилось большое количество крови, это всегда указывает на травму почек. Если мочеиспускание невозможно, следует с соблюдением правил асептики вставить мягкий катетер. Легкое введение катетера и отсутствие крови в моче указывают на то, что мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и почки не повреждены. Многие авторы возражают против катетеризации из-за опасности внесения инфекции.
Несомненно, цистоскопия (Л. И. Дунаевский, 1959), восходящая цистография с 10% раствором сергозина в смеси с пенициллином, внутривенная урография являются более точными методами, чем катетеризация. Однако применение этих методов во многих случаях невыполнимо из-за тяжелого состояния больного и условий, в которых он на-
.352
ходится," а также некоторой сложности этих1 исследований. Кроме того, при цистоскопии, так же как и при восходящей цистографии, не исключена возможность Заноса инфекции; во многих случаях цистоскопия не может быть технически"выполнена из-за невозможности наполнить поврежденный мочевой пузырь. Если нет условий для внутривенной урографии и цистографии, следует прибегнуть к катетеризации. Необходимо подчеркнуть, что производить ее нужно непосредственно перед операцией. В сомнительных, случаях рекомендуют перед операцией ввести в мочевой пузырь 200-300 мл антисептической жидкости: если целость пузыря не нарушена, жидкость через катетер выделяется полностью, а при разрыве пузыря - в меньшем количестве.-
.Если учесть, как опасно просмотреть разрыв мочевого пузыря или мочеиспускательного канала1 и насколько ухудшает прогноз позднее оперативное вмешательство, то опасность введения катетера слишком преувеличена. Даже само введение катетера, возможность или невозможность проведения его в мочевой пузырь дают много ценных диагностических указаний. Выделение через катетер незначительного количества кровянистой мочи под низким давлением при наличии перелома переднего отдела тазового кольца - убедительный симптом повреждения мочевого пузыря.
При повреждении прямой кишки и влагалища пальцевым исследованием нередко удается прощупать:рану и костные отломки; на пальце после произведенного исследования обнаруживается кровь.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого Пузыря отмечаются шок и картина раздражения брюшины. Мочевой пузырь пуст и над лобком не перкутируется. Наблюдаются позывы на мочеиспускание. В связи сгналичием жидкости в:дугласовом пространстве при пальцевом исследовании через прямую кишку или влагалище нередко определяется на-висание их передней стенки. В более поздний период (через 10-24 ч после травмы) при катетеризации выделяется большое количество жидкости (800-1000 мл), несмотря на то что перкуторно над лобком наполненный мочевой пузырьНе определялся (симптом Зельдовича). Эта жидкость, выделяющаяся из брюшной полости через поврежденную стенку мочевого пузыря, представляет собой смесь мочи и брюшного экссудата, содержит значительное количество (до 10%) белка.
В отличие от повреждения мочевого пузыря при травме почек обычно выделяется большое количество мочи, насыщенной кровью; при этом имеются симптомы ушиба в области почек, иногда переломы XI- XII ребер, боль и глубокая гематома. В сомнительных случаях можно прибегнуть к цистоскопии, внутривенной или восходящей урографии.
Мочеиспускательный канал у мужчин при переломах таза повреждается чаще, чем мочевой пузырь. Разрывы мочеиспускательного канала бывают полные и неполные. Основными симптомами служат уретроррагия, частичная или полная задержка мочи и припухлость в области промежности, выявляющаяся через несколько часов после травмы. Полная задержка мочи наблюдается при полных разрывах мочеиспускательного канала. Иногда у наружного его отверстия появляется капля крови; когда этого нет, немного крови может показаться после легкого надавливания на промежность по .ходу мочеиспускательного канала. Как уже указывалось, задержка мочи при переломах таза сужит показанием к катетеризации. При полном разрыве, когда непрерывность мочеиспускательного канала нарушена, проникнуть катетером в мочевой пузырь не удается; при этом из введенного катетера выделяется по каплям кровь. Эти данные при переполненном мочевом пузыре указывают на -разрыв мочеиспускательного канала. При неполном разрыве иногда удается проникнуть в мочевой пузырь, причем первая порция кровянистой мочи сменяется чистой мочойи пузырь полностью опорожняется.
23-921 353
Более точным методом исследования является уретрография. Для этого в мочеиспускательный канал при помощи 20-граммового шприца вводят 10-20 мл 40% сергозина с добавлением 3000-5000 ЕД пенициллина на 1 мл раствора (А. А. Русанов, 1959).
После того как диагноз разрыва мочевого пузыря или мочеиспускательного канала установлен, надо немедленно оперировать, пока не развился перитонит при внутрибрюшинных разрывах или мочевая инфильтрация околопузырной клетчатки при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря и разрывах мочеиспускательного канала.
Во всех случаях разрыва мочевого пузыря под местным или общим обезболиванием срочно производят цистостомию. Нужно стремиться зашить разрывы пузыря. В мочевой пузырь вставляют сифонную дренажную трубку. При наличии мочевых затеков в околопузырную клетчатку ее дренируют, лучше всего через запирательное отверстие по-Буяльскому - Мак-Уортеру. Разрез проводят на расстоянии 2-3 см от бедренно-промежностной складки по внутренней поверхности бедра. Приводящие мышцы расслаивают и частично рассекают. Через внутренний край запирательного отверстия .проводят в рану корнцанг через надлобковую рану и с его помощью протягивают резиновую дренажную трубку.
При небольших надрывах мочеиспускательного канала в большинстве случаев проходимость его не нарушается и вставлять постоянный катетер не следует. Если мочеиспускательный канал разорван, его надо восстановить. Операцию делают гпод местным или общим обезболиванием. В дистальный отрезок мочеиспускательного канала вводят резиновый катетер достаточной толщины так, чтобы он дошел до места разрыва. Производят надлобковое сечение мочевого пузыря. Через внутреннее отверстие мочеиспускательного канала вводят другой катетер, ко-горый также доходит до места разрыва. Затем делают между седалищными буграми дугообразный разрез кожи на промежности. В области разрыва мочеиспускательного канала легко обнаружить концы встретившихся катетеров. Катетеры в промежностной ране соединяют «иткой, первый из них протягивают через весь мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Если расхождение краев невелико*, мочеиспускательный канал сшивают над катетером через промежност-ную рану. Чтобы катетер «е выпал, конец его прошивают ниткой, выводят ее через надлобковую рану и привязывают к поперечно ндло-женной небольшой резиновой трубке. Рану на промежности зашивают. В мочевой пузырь через надлобковую рану вводят длинную резиновую трубку, наружный конец которой опускают в бутылку. Рану вокруг трубки суживают. Катетер оставляют в мочеиспускательном канале на 2-3 нед. Обычно за это время мочеиспускательный канал успевает восстановиться, в дальнейшем во избежание рубцовых стриктур его>
буЖИруЮТ. ;
А. А. Русанов (1953) на основании собственного опыта рекомендует при разрывах уретры отвести мочу через надлобковый свищ, наложить первичный шов на уретру без постоянного катетера и дренировать па-рауретральную гематому. Многие авторы (А. П. Фрумкин, 1959; Л. И. Дунаевский, 1959) считают, что при разрывах уретры вначале следует ограничиться наложением надлобкового свища, а уретру восстанавливать в более поздний срок. Мы придерживаемся такой тактики лишь в тех случаях, когда состояние больного не позволяет сразу восстановить уретру.
При подозрении на повреждение органов брюшной полости и внут-рибрюшинный разрыв мочевого пузыря показано чревосечение. После операции должно быть проведено специальное лечение (скелетное вытяжение) перелома таза по описанной выше методике.
» 1
ГЛАВА XIX
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ БЕДРА
.-.
Вывихи тазобедренного сустава происходят под воздействием непрямой травмы значительной силы. Встречаются они сравнительно редко, преимущественно у мужчин в молодом и среднем возрасте.
В зависимости от расположения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают четыре основных вида вывиха бедра: 1) задненижний, или седалищный: 2) задневерхний, или подвздошный; 3) передненижний»-иди запирателнч; 4) перед-неверхний, или надлонный.
Другие атипичные (над- и подвертлужный) виды вывихов встречаются очень редко.
Наиболее часто наблюдаются задние - подвздошные и седалищные - вывихи бедра. „
Симптомы и распознавание. Вывихи бедра сопровождаются сильными болями. Больные лежат на спине, реже на здоровой стороне. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны. Нога обычно находится в фиксированном и характерном для данного вида вывиха положении. Попытка пассивно вывести конечность из такого положения сопровождается болью, причем выявляется характерный для вывиха симптом пружинящей неподатливости.
Нога при подвздошном вывихе бедра находится в слегка согнутом, приведенном и ротированном внутрь положении; укорочение ее достигает 5-7 см. Отмечается резко выраженный лордоз. Большой вертел прощупывается высоко. Под пупартовой связкой определяется западение, а сзади и кверху от вертлужной впадины иногда виден выступ и прощупывается сместившаяся головка бедра.
При седалищном вывихе в отличие от подвздошного нога резко согнута, приведена ,и ротирована внутрь. Укорочение незначительное: до 1-2 см. Отчетливо выражен лордоз. Большой вертел расположен несколько выше розер-нелатоновской линии. Под пупартовой связкой определяется западение, а сзади и книзу от вертлужной впадины - выступ; иногда прощупывается сместившаяся головка.
При надлонном вывихе конечность выпрямлена, слегка отведена и ротирована кнаружи. Укорочение ноги незначительное. Под пупартовой связкой виден выступ и хорошо прощупывается головка бедра. Большой вертел не прощупывается. Сзади определяется западение. Сместившаяся головка сдавливает сосуды, вследствие чего пульс на периферических сосудах исчезает или ослаблен. Нога в большинстве случаев синюшна.
При запирательном вывихе нога согнута, отведена и ротирована кнаружи. Укорочения ноги нет или оно незначительное, а в некоторых случаях нога кажется удлиненной. В области запирательного отверстия виден выступ, иногда удается прощупать головку бедра. Большой вертел не прощупывается.
Вывихи бедра в большинстве случаев диагностировать нетрудно. Дифференцировать .их следует от ушиба тазобедренного сустава, пере-
23» 355
, . Рис. 113. Этапы вправления вывиха бедра по Джанелидзе.
а-первый,этап; б - второй этап.
..,. i
лома шейки бедра и центрального вывиха бедра. Основное значение для распознавания имеет рентгенологическое исследование, благодаря которому удается точно определить вид вывиха.
Лечение. Вправлять вывих бедра легче под наркозом или спинномозговым обезболиванием.
Местное обезболивание применяется в сочетании с подкожным введением 1-2 мл 1% раствора морфина.
При вправлении задних вывихов хорошие результаты дает способ Джанелидзе.
СпоСОб Джанелидзе (рис. ИЗ). Больного укладывают на перевязочный стол животом вниз таким образом, чтобы поврежденная
нога свисала со cranai .Обе передневерхнке ости и лоб/ок должны плотно прилегать к столу;, под ости подкладывают небольшие мешочки, с песком. Больной должен оставаться: в таком положении в течение ,10- 20 мин. Помощник хирурга давлением рукой.на крестец фиксирует таз. После этого хирург сгибает ногу больного в коленном суставе и. одновременно несколько отводит и ротирует ее кнаружи. Он становится между столом и ногой больного, затем надавливает вниз своим коленом на подколенную ямку вывихнутой конечности. В результате головка бедра подводится вертлужной впадине и с характерным щелкающим звуком проскальзывает в нее. i ... .
Способ Кохера. Больного укладывают на спину на перевязочном столе или на полу. В последнем случае под больного подкладывают матрац или одеяло. Помощник удерживает таз больного двумя.рукам и, положенными на обе ости подвздошных костей. Хирург сгибает поврежденную конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит вытяжение вертикально вверх в направлении оси бедра. Очень часто в этот момент слышен характерный щелкающий звук, указывающий на то, что вывих вправился. Если вправить вывих не удалось, то, продолжая плавно производить вытяжение вверх, усиливают ротацию бедра внутрь, затем несколько;ротируют его кнаружи, отводят и разгибают. При хорошем обезболивании и расслаблении мышц таким путем удается вправить задние вывихи бедра.
Н. И. Кефер предложил применять следующий прием для вправле-1 ния вывихов бедра. Больного кладут на пол. Помощник фиксирует таз двумя руками. Хирург становится на колено, а .другую ногу сгибает под прямым углом и подводит под подколенную ямку вывихнутой ноги. Пользуясь голенью пострадавшей конечности как рычагом, он надавливает на дистальный конец голени и производит таким образом вытяжение бедра вверх,. одновременно с этим ротируя и отводя, ногу. Этим простым приемом часто легко удается вправить задний вывих. Значительно труднее вправляются передние -г- надлонные и ,запи-рательные - вывихи. . v
Вп.равление надлонного вывиха. Больной лежит,.на спине на перевязочном столе или на полу. Помощник удерживает ч;аз двумя руками, положенными на обе ости подвздошных костей. Методика вправления состоит из трех этапов. Первый этап: хирург сгибает пострадавшую конечность в коленном суставе,, производит вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра и макг симально ротирует конечность кнаружи. В результате этого головка бедра отходит кпереди от лобковой кости. Второй э т а п: , продолжая вытяжение ротированной кнаружи конечности, хирург постепенно приводит, сгибает и ротирует ее внутрь. Таким путем головка.бедра подводится к передневерхнему краю вертлужной впадины. Третий этап: не прекращая вытяжения приведенной, согнутой и ротированной внутрь конечности, хирург разгибает и отводит ее, в результате чего головка бедра соскальзывает в вертлужную впадину. -;. :. ,
Вправление з а п и р а те л ь н о г о вывиха. Больной лежит на спине на перевязочном столе или на полу. Помощник фиксирует таз больного, надавливая на обе ости подвздошных костей. Методика вправления состоит из четырех этапов. Первый этап: хирург сгибаг ет пострадавшую конечность в коленном .суставе, используя голень;как рычаг, и постепенно увеличивает отведение. Второй этап: максимально увеличивают наружную ротацию и одновременно производят вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра. Благодаря этому головка бедра постепенно отходит кпереди от запи-рательного отверстия. Третий этап: продолжая вытяжение ротированной кнаружи конечности, ее постепенно приводят: головка бедра
35Т
подводится к переднему краю вертлужной впадины. Четвертый этап: не уменьшая вытяжения, приведенную конечность постепенно ротируют внутрь и разгибают, в результате чего головка бедра соскальзывает через край в вертлужную впадину.
Если трое- или четырехкратная попытка вправить передний вывих описанным способом не удается, необходимо вначале перевести передний вывих в задний и затем производить .вправление. Достигается это сгибанием, внутренней ротацией и резким приведением бедра. В результате этого разрывается нижнезадняя часть капсулы и головка бедра устанавливается позади вертлужной впадины. После этого вывих вправляют одним из способов вправления задних вывихов. Чрезвычайно важно убедиться, что вывих действительно вправлен.
Для вправленного вывиха характерно то, что отмечавшаяся до вправления пружинящая неподатливость исчезает и пострадавшая нога свободно ложится рядом со здоровой. Вправление необходимо контролировать рентгенологически.
После вправления вывиха конечность должна быть иммобилизована. Лучше всего наложить заднюю гипсовую лонгету, фиксирующую тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, или лейкопла-стырное вытяжение на 20-30 дней на стандартной шине с грузом 3- 4 кг. Лечение рекомендуется проводить в больничных условиях. С первых дней следует назначить лечебную гимнастику, движения в пальцах, а при вытяжении - также в голеностопном и коленном суставах. С 30-го дня больные начинают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу в течение 8-10 нед, так как имеется опасность развития асептического некроза головки бедра. Назначают также массаж, теплые ванны, физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес после вправления. У некоторых больных отмечаются явления, связанные с сопутствующей травмой седалищного нерва, которые требуют дополнительно специальных процедур - электро-, водо-, грязелечения и массажа.
Описаны случаи вторичных вывихов бедра у больных, лежащих в постели после вправленияесли конечность не была иммобилизована. Это преимущественно относится к вывихам с отломом заднего или верхнего края вертлужной впадины. В таких случаях после вправления вывиха ногу следует положить на двухплоскостную стандартную шину и провести спицу через бугристость большеберцовой кости, к которой подвешивают груз 5-6 кг. Вытяжение накладывают на 1/2-2 мес. В ряде случаев показана операция.
Невправимые вывихи лечат оперативно. Операция должна производиться по возможности раньше, до образования рубцов. Лучше всего для этого пользоваться передненаружным разрезом. Отслоив перио-стально мышечный лоскут от подвздошной кости до края вертлужной впадины, обнаруживают место разрыва капсулы. Далее производят ры-чагообразные движения бедром и одновременно вправляют головку бедра в вертлужную впадину. Вывих в большинстве случаев легко вправляется. Периостально-мышечный лоскут подшивают на место, на кожу накладывают швы. На 4-6 нед накладывают вытяжение или, лучше, тазобедренную гипсовую повязку.
Прогноз после вправления вывихов бедра обычно хороший. Иногда на почве нарушенного кровообращения может развиться асептический некроз головки бедра и обезображивающий остеоартроз.
i4* - "i
ГЛАВА XX
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА
По локализации переломы бедренной кости делятся на три группы: 1) переломы проксимального конца бедренной кости - головки, шейки и вертелов; 2) переломы диафиза бедра - подвертельные переломы, переломы верхней,- средней и нижней третей; 3) переломы дизельного конца бедренной кости - надмыщелковые переломы и переломы мыщелков бедра. Примерно половина всех переломов приходится .на переломы верхнего конца бедренной кости.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Переломы головки бедра мало изучены, так как раньше они крайне редко встречались (рис. 114). За последние годычэтот вид поврежде-лия участился и обычно связан с внутриавтомобильной травмой. Возникает обычно в момент столкновения двух движущихся на высокой скорости автомобилей у человека, сидящего на переднем сиденье и упирающегося ногой в пол машины. В результате влияния на тазобедренный сустав большой механической силы, действующей вдоль оси бедра, наступает перелом головки, часто сопровождающийся вывихом бедра, а иногда переломом края вертлужной впадины. Мы различаем раздробленные и сегментарные переломы верхнего и нижнего полюсов головки без вывиха и с вывихом бедра. Иногда перелом головки сопровождается переломом шейки бедра.
Перелом верхнего полюса головки приводит к нарушению опоро-способности и конгруэнтности тазобедренного сустава. Перелом нижнего полюса головки при небольшой величине отломка, как правило, ие отражается на функции сустава. Мы пытались производить остео--синтез верхнего полюса головки и восстанавливали конгруэнтность сустава, однако в дальнейшем развивался асептический некроз и артроз тазобедренного сустава. Исходя из всего изложенного, мы придерживаемся следующей тактики лечения. При раздробленных переломах и сегментарных переломах головки без вывиха и с переломовывихом производим артродез (рис. 116) или эндопротезирование тазобедренного сустава; при .переломах и переломовывихах нижнего полюса головки бедра, когда фрагмент меньше /з объема головки, удаляем его и вправляем вывих. В дальнейшем - ограниченная нагрузка на бедро в течение 1-1/2 лет. При всех застарелых переломовывихах и развившихся артрозах тазобедренного сустава, сопровождающихся болями, показан артродез или эндопротезирование этого сустава.
Механизм переломов шейки и вертельной области бедра обычно связан с падением, ушибом в области вертела и резкой ротацией обычно в наружную сторону, редко внутрь.
У молодых людей и детей перелом в этой области происходит под воздействием большой силы; у лиц пожилого возраста возникновение перелома вертельной области возможно при небольшой травме.
359
Рис. 114. Перелом головки бедра.
Рис. 115. Застарелый перелом головки и вывих бедра (а); артродез тазобедренного сустава с перемещением большого вертела (б).
 
Нередко переломы шейки бедра наблюдаются у. женщин после рентгенотерапии, проведенной в связи с -опухолью. малоготаза.Мь» наблюдали такую больную,, у которой ira -протяжении короткого периода произошел вначале перелом шейки бедра на одной стороне, а затем на другой. ,КГ.!
Переломы шейки бедра и вертельные переломы, по нашим данным (1975), встречаются преимущественно у людей 60 лет и старше-(69%). В этом возрасте развивается сенильньш остеопороз, уменьшается упругость костей, увеличиваются хрупкость и ломкость.- Переломы шейки бедра в пожилом возрасте (60-74 года) наблюдаются в> 65%, а в старческом (75-89 лет)-в 35%. Вертельные переломы,, наоборот, возникают чаще в старческом возрасте (60%), чем в пожилом (40%). У женщин пожилого и старческого возраста переломы шейки и вертелов бедра возникают в 3 раза чаще, чем у .мужчин этого возраста. У детей переломы шейки бедра наблюдаются значительно реже, чем у взрослых. При этом у детей возникают эпифизеолизы головки бедра или переломы основания шейки.
Латеральные, т. е. межвертельные и чрезвертельные, переломы в области шейки и вертелов бедра обычно хорошо срастаются. В отличие от них медиальные невколоченные переломы шейки бедра при консервативном лечении обычно не срастаются. Это объясняется рядом моментов. При переломе шейки бёдра прерываются кровеносные пути, по которым происходит питание головки и шейки, значительно повреждаются внутрикостные сосуды и сосуды, проходящие через синовиальные складки. Особенно неблагоприятные условия создаются для проксимального отломка, т. е. для головки и прилегающей части шейки, бедра. Кроме того, сосуды круглой связки иногда оказываются облите-рированными и неглубоко проникают в головку.
В некоторых случаях сращению отломков может препятствовать, интерпозиция синовиальной оболочки. Отрицательно сказываются также на сращении медиальных переломов шейки бедра механические-факторы - режущая и ротационные силы, действующие на месте перелома.
Неблагоприятно влияет на сращение медиальных переломов шейки бедра и то, что шейка (в отличие от диафиза) не покрыта надкостницей, играющей большую роль в восстановлении кости. Вследствие внутрисуставного расположения перелома в образовании мозоли не участвуют и .мягкие ткани, так как шейка отделена от них суставной; щелью и суставной сумкой. В сращении перелома шейки бедра боль-шое значение имеют эндост и костный мозг. Между тем пролифера-тивная способность их невелика. Костное сращениеотломков при переломах шейки возможно только первичным или прямым заживлением. Это достигается лишь при точном сопоставлении, плотном соприкосновении, полном ,и длительном обездвиживании отломков;
Улучшению и восстановлению кровоснабжения головки бедра может способствовать прорастание сосудов из дистального отломка "в-проксимальный. Если кровоснабжение не восстанавливается, в ряде случаев.наступают асептический некроз головки и;рассасывание шейки бедра. Для восстановления кровоснабжения в области поврежденной шейки бедра необходимо вправить и сблизить отломки настолько, чтобы сосуды легко могли прорасти через плоскость перелома, щель. между отломками была едва заметной и отломки соприкасались полностью, ui :
Для сращения перелома шейки бедра особенно важно создание неподвижности на месте перелома. При нарушении неподвижности отломков и трении их друг о друга вновь образовавшиеся сосуды разрушаются, зародышевая ткань травмируется и погибает. В результате-развиваются .дистрофические процессы на месте перелома, задержи-
36 f
вается восстановление, прогрессирует процесс разрушения, некроза и рассасывания. Все это создает условия для разрастания хрящевой и соединительной тканей, что приводит к образованию ложного сустава.
Плоскость перелома независимо от уровня перелома шейки бедра может быть различной: в одних случаях она приближается к горизонтальной, в других - к косой и вертикальной. Наблюдаются иногда и оскольчатые переломы шейки. Вопрос о характере перелома не всегда можно решить на основании рентгенограмм, это может быть выяснено лишь при осмотре во время олерации.
Мы придерживаемся следующей классификации переломов верхнего конца бедренной кости.
Медиальные переломы, или переломы шейки бедра (внутрисуставные).
1. Субкапитальный перелом - плоскость его проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку бедра.
2. Трансцервикальный перелом, проходящий через шейку.
3. Базальный перелом, проходящий в области основания шейки бедра.
Все медиальные (внутрисуставные) переломы делятся на два основных вида:
а) абдукционный, или вальгусный, перелом; шеечно-диафизарный угол остается почти нормальным или несколько увеличивается; такие переломы всегда бывают вколоченными;
б) аддукционный, или варусный, перелом; шеечно-диафизарный угол вследствие смещения бедра кверху уменьшается и приближается к прямому; такие переломы никогда не бывают вколоченными.
4. Субкапитальные эпифизеолизы у детей, соответствующие субкапитальным переломам шейки бедра у взрослых. Отделение головки от шейки бедра может быть различной степени: а) ничтожное, едва заметное соскальзывание головки; б) неполное или частичное (до */з диаметра шейки) соскальзывание головки; в) значительное,или полное соскальзывание и отделение головки от шейки бедра по эпифизарной линии. -
Часто имеется не чистая форма эпифизеолиза, а вместе с головкой отламывается и часть метафиза, т. е. часть шейки, остающаяся в связи с отломанной головкой.
Латеральные, или вертельные, переломы (внесуставные).
1. Интертрохантерный, или межвертельный, перелом - вблизи межвертельной гре-бешковой линии.
2. Пертрохантерный, или чрезвертельный, перелом - в области массива вертелов. Переломы эти могут быть без смещения и со смещением отломков, с отломом и без отлома малого вертеля. Кроме того, они делятся на вколочные и невколочные. При переломах со смещением шеечно-диафизарный угол уменьшается и образуется варусное положение бедра.
3. Изолированные переломы большого и малого вертелов (у детей - апофизеолиз). Эти переломы также могут быть без смещения и со смещением.
Симптомы и распознавание. Анамнез при переломах шейки и вертелов бедра довольно типичный. Больные, как правило, отмечают случайное падение и ушиб в области большого вертела.
|
|
|
|
Просмотров: 1442 |
Добавил: hgritas
| Рейтинг: 0.0/0 |
|
|
