Издание второе, переработанное и дополненное

Рис. 4.5. Шины для лечения переломов плюсневых костей и фаланг пальцев стопы вытяжением.

а - шина Языкова; б - шина Лельевра; в - шина Хромова; 1 - гипсовая повязка; 2 - металлическое стремя, вгипсованное в повязку; 3 - проведенная через конец пальца шелковая нить, за которую производится вытяжение.

Рис. 4.6. Раздвижная шина Черкес-Заде для лечения переломов плюсневых костей и фаланг пальцев стопы скелетным вытяжением.

а - общий вид; б - винтовые металлические пружины разных размеров и цапки с тремя кольцами.

Ручная репозиция часто не приносит успеха, особенно при множественных переломах плюсневых костей. Неудачи вправления связаны с недостаточной силой вытяжения и трудностью удержания в репонированном положении отломков после прекращения вытяжения. Вследствие этого при наложении гипсовой повязки нередко возникают вторичные смещения. Если репозицию отломков и удержание их в правильном положении произвести с помощью скелетного вытяжения, этих не-удач можно избежать.

Существуют разные способы скелетного вытяжения при переломах плюсневых костей. Большинство из них основаны на вытяжении шелковой нитью или проволокой за мягкие ткани дистальных фаланг (рис. 4.5). Такой способ вытяжения, особенно если оно проводится длительно, таит опасность прорезывания мягких тканей, образования грубых рубцов на месте вытяжения и некроза дистальных фаланг. Эффективность скелетного вытяжения можно намного повысить, если использовать раздвижную шину Черкес-Заде (рис. 4.6), позво ляющую с помощью специальных цапок осуществлять вытяжение непосредственно за кость дистальной фаланги. Больные в такой шине легко переносят вытяжение, свободно передвигаются с помощью костылей. Методика лечения после снятия скелетного вытяжения такая же, как и при переломах без смещения. Приводим наблюдение.

Больной Л., 44 лет, упал и ударился правой стопой о твердый предмет. Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в ЦИТО.

-


Рис. 4.7. Оскольчатый перелом IV и V плюсневых костей правой стопы у больного Л.

а - рентгенограммы при поступлении; б - скелетное вытяжение на шине Черкес-Заде; в - рентгенограммы после окончания лечения.

На рентгенограмме правой стопы (рис. 4.7, а) обнаружен оскольчатый перелом IV и V плюсневых костей со смещением отломков. Под местной анестезией (5 мл 2 % раствора новокаина в область перелома) произведена репозиция отломков путем тяги по длине за поврежденные пальцы и давления на отломки в противоположную смещению сторону. После этого в область дистальных фаланг ГУ и V пальцев введено по 3 мл 2 % раствора новокаина и наложено скелетное вытяжение с помощью специальных цапок и раздвижной шины нашей конструкции (рис. 4.7, б). Шина фиксирована к стопе гипсовыми бинтами. Больной легко переносил вытяжение, на 2-й день ему разрешили передвигаться с помощью костылей. Через 3 нед шину и цапки сняли. На контрольной рентгенограмме смещение отломков [V и V плюсневых костей устранено, определяется слабо выраженная костная мозоль. Наложен гипсовый «сапожок» с вмонтированным металлическим супинатором нашей конструкции. После снятия его (через 6 нед) назначены лечебная физкультура, массаж, плавание в бассейне. Больной приступил к работе через 2 мес. Осмотрен спустя 2 года (рис. 4.7,в). Жалоб нет, носит обычную обувь, работает на прежней работе.

При множественных и открытых переломах и переломовы-вихах плюсневых костей, не поддающихся вправлению консервативными методами, хорошо зарекомендовало себя лечение путем дистракции за периферические отделы плюсневых костей либо за кость проксимальных фаланг. Для лечения этим способом Ю.Ю.Колонтай и соавт. (1980) применяют специальное устройство.

В случае неэффективности консервативного способа сопоставления отломков и невозможности применить метод вне-очагового компрессионно-дистракционного чрескостного остеосинтеза следует прибегнуть к оперативной адаптации отломков с фиксацией их металлическим стержнем Богданова.

Показания к внутрикостному остеосинтезу: поперечные и косые переломы диафиза плюсневых костей со смещением отломков, не поддающиеся закрытой репозиции; переломы плюсневых костей в нескольких местах одновременно.

Противопоказания: внутрисуставные и продольные переломы плюсневых костей; переломы в области шеек и головок.

Методика внутрикостной фиксации плоским металлическим стержнем Богданова заключается в следующем. Под внутрикостной анестезией 0,5 % раствором новокаина на тыльной поверхности стопы производят продольный разрез параллельно поврежденной кости. Обнажают место перелома; отломки выделяют и сопоставляют. Затем у основания сломанной кости тонкой дрелью или трехгранным шилом просверливают отверстие, вводят в него металлический стержень, проводят его через плоскость перелома в канал второго фрагмента. Убедившись в правильном стоянии отломков, откусывают наружную часть стержня кусачками, а конец его несколько сгибают, прижимают к кости и кожу над ним зашивают. После операции мягкие ткани инфильтрируют раствором пенициллина, накладывают гипсовую повязку типа «сапожка», вгипсовав в подошвенную часть специальный металлический супинатор.

У больных с повреждениями плюсневых костей обычно не бывает стойкой утраты трудоспособности даже при неправильно сросшихся или несросшихся переломах. Исключение со-;тавляют переломы, при которых смещенные отломки образуют открытый к тылу угол. Из-за этого больной не может опираться на подошву. Точное вправление отломков плюсневых костей важно для сохранения поперечного и продольного сводов стопы, играющих решающую роль в ее функции.


^ 4.2. Переломы костей среднего отдела стопы




В большинстве случаев переломы среднего отдела стопы являются внутрисуставными. При этих переломах часто нарушаются анатомические соотношения в суставах Лисфранка и Шопара, что в дальнейшем ведет к таким серьезным нарушениям, как ограничение пронации, супинации, приведения и отведения стопы, к длительной хромоте, болям, потере трудоспособности, а иногда и к инвалидности.

Клиническими признаками переломов ладьевидной, клиновидных и кубовидной костей являются резкий отек в среднем отделе стопы, распространяющийся на переднюю поверхность голеностопного сустава, выраженная деформация этого отдела сразу после травмы, боль в месте перелома при пальпации и толкании пальца по оси, невозможность нагрузки поврежденной конечности. Окончательный диагноз устанавливают с привлечением данных рентгенологического исследования.

Переломы ладьевидной кости бывают изолированными и могут сочетаться с переломами других костей стопы. Изолированные переломы встречаются редко. По данным литературы, переломы ладьевидной кости составляют 2,2-2,5 % от всех переломов костей стопы. Как известно, на внутреннюю часть стопы приходится почти вся тяжесть тела. Травма приводит к сужению просвета между клиновидными костями и головкой таранной кости, в результате чего ладьевидная кость раздавливается или раскалывается и выталкивается из своего ложа. При этом нарушается прочность продольного свода стопы, что необходимо учитывать при лечении данного повреждения.

По нашим данным, переломы ладьевидной кости наблюдались у 14 больных, из них изолированные - у 6, в сочетании с другими костями стопы - у 8. В результате прямой травмы перелом возник у 10 больных, непрямой - у 4. У 3 больных компрессионные переломы ладьевидной кости сочетались с вывихом в суставе Шопара. Такой переломовывих наступает при насильственном отведении или приведении стопы, при падении тяжести на средний отдел стопы, наезде колеса движущегося транспорта. В большинстве случаев переломы ладьевидной кости явились результатом падения тяжести на стопу при увеличенном подошвенном сгибании.

Эти переломы сопровождаются смещением отломков, степень которого зависит от величины и направления травмирующей силы и наличия или отсутствия разрыва связок, окру-


Рис. 4.8. Виды переломов ладьевидной кости.

а - компрессионный перелом; б - отрыв горизонтальной пластинки; в - перелом в сагиттальном направлении; г - дополнительная наружная больше-берцовая косточка у внутреннего края ладьевидной кости; д - отрыв фрагмента бугристости ладьевидной кости в области прикрепления большеберцовой мышцы.

жающих ладьевидную кость. Как правило, смещение происходит в тыльную сторону, так как связки, расположенные на тыльной поверхности между таранной, клиновидными и кубовидной костями, менее прочны, чем на подошвенной стороне. Отрыв горизонтальной пластинки ладьевидной кости в дальнейшем может стать причиной длительных болей при ходьбе (рис. 4.8).

Иногда наблюдается смещение отломков к внутреннему краю стопы. Обычно таким отломком является фрагмент бугристости ладьевидной кости, образовавшийся после удара или вследствие отрыва большеберцовой мышцы у места ее прикрепления к ладьевидной кости. Эти переломы встречаются нечасто и обычно принимаются за дополнительную наружную большеберцовую косточку. Поэтому, собираясь формулировать диагноз, нужно учитывать, что в отличие от дополнительной косточки, имеющей ровные контуры, отломок имеет зубчатые контуры. В сомнительных случаях следует сравнить рентгенограммы обеих стоп.

Отрыв бугристости ладьевидной кости встречается чаще, Чем предполагают многие авторы. Свежий перелом, как правило, принимают за ушиб и правильный диагноз устанавливают уже на стадии сформировавшегося ложного сустава, когда при ходьбе появляются боли, особенно в момент переката стопы. Линия перелома в области бугристости часто поперечная.

Встречаются переломы ладьевидной кости с продольной линией перелома, кость тогда делится на два тесно соприкасающихся фрагмента - внутренний и наружный. Линия перелома ладьевидной кости, идущая спереди назад, является продолжением линии между медиальной и промежуточной клиновидными костями. Иногда медиальный отломок смещается вместе с медиальной клиновидной и I плюсневой костями по линии сустава Лисфранка кзади и кнутри. Такое смещение мы наблюдали при расходящихся переломовывихах в суставе Лисфранка. При переломах ладьевидной кости в сагиттальном направлении нередко отмечаются повреждения головки или шейки таранной кости либо переломы клиновидных костей, возможно их сочетание с отрывом внутреннего конца кубовидной или переднего конца пяточной кости.

При компрессионных переломах ладьевидной кости с вывихом стопы в суставе Шопара смещение переднего и среднего отделов стопы возможно к тылу, к подошве, кнутри и очень редко кнаружи.

Клиническая картина. При изолированном переломе ладьевидной кости нагрузка стопы из-за болей невозможна, положение стопы вынужденное - больной стремится держать ее в положении супинации и избегать пронации. При смещении фрагментов они прощупываются под кожей.

Для клиники переломовывиха в суставе Шопара характерны резкая деформация среднего отдела стопы и голеностопного сустава, сильные боли при пальпации области перелома, невозможность нагружать поврежденную стопу. Деформация стопы происходит в первые часы после травмы. Иногда вывих в суставе Шопара сопровождается параличом медиального и латерального подошвенного нервов с онемением подошвенной поверхности пальцев и параличом червеобразных мышц. Пальцы приобретают когтеобразную деформацию (подобно «когтистой лапе» при параличе пальцев кисти).

Рентгенодиагностика. Ладьевидную кость исследуют в прямой (подошвенной) и боковой (аксиальной) проекциях. Для компрессионного перелома характерны клиновидная деформация ладьевидной кости с обращенным в подошвенную сторону острием клина, а также уплотнение тени кости вследствие сдавления костных балок. Все эти признаки рельефно выступают на снимках в боковой проекции.

Лечение. Если перелом ладьевидной кости не сопровождается смещением отломков, следует наложить гипсовую повязку типа сапожка в умеренном подошвенном сгибании
стопы, вгипсовав в подошвенную часть специальный металлический супинатор, чтобы предотвратить уплощение сводов стопы. Продолжительность иммобилизации до 8 нед. Дозированная нагрузка на стопу разрешается через 3-4 нед. В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль.

При смещении отломков следует попытаться их сопоставить ручным способом под наркозом или под внутрикостной анестезией в положении больного лежа на столе с согнутой в коленном суставе до прямого угла ногой. Методика репозиции заключается в следующем. Один ассистент держит пятку, другой тянет за пальцы вперед, сгибает стопу и делает эверсию. Пространство между клиновидными костями и головкой таранной кости увеличивается, и в этот момент нужно надавить большим пальцем на выступающий отломок ладьевидной кости; в большинстве случаев происходит вправление отломка. После контрольной рентгенографии накладывают гипсовую повязку типа сапожка.

В случае отрыва бугристости ладьевидной кости нужно придать стопе максимально супинированное положение, чтобы приблизить бугристость вместе с сухожилием к своему месту. В гипсовой повязке, наложенной в таком положении, нагрузка не разрешается в течение 2 нед, снимают гипсовую повязку через 6-8 нед. После этого могут длительно держаться боли - в течение нескольких месяцев, до полного сращения фрагментов, и только после этого происходит полное восстановление функции конечности. Если оторвавшаяся бугристость ладьевидной кости вместе со связкой прирастет на место, нарушения статики не произойдет.

В более трудных случаях переломовывиха ладьевидной кости с большим смещением отломков мы производим вправление с помощью аппарата собственной конструкции.

Методика вправления: одну спицу проводят через пяточную кость, другую - через головки плюсневых костей; после растяжения ложа ладьевидной кости, надавливая на смещенный отломок, без труда вправляют его.

Компрессионные переломы ладьевидной кости с вывихом стопы в суставе Шопара, трудно поддающиеся консервативному лечению, требуют открытого вправления.

При многооскольчатых переломах ладьевидной кости со значительным смещением отломков, не поддающихся консервативному лечению, следует прибегать к артродезу, производя его в двух направлениях - между ладьевидной костью и головкой таранной кости и между ладьевидной костью и задними поверхностями трех клиновидных костей. Однако это вмешательство может привести к укорочению внутреннего края ли отдела стопы и к опущению внутреннего свода - плоскостопию. Некоторые авторы предлагают для восстановления равновесия резецировать часть ладьевидной кости. На наш взгляд, более целесообразным является применение костного трансплантата после освежения суставных поверхностей костей, окружающих ладьевидную кость. В случае отсутствия аллокости можно использовать костный трансплантат из большеберцовой кости. Делают костный желоб в головке таранной и медиальной клиновидной костей, куда и вставляют костный трансплантат либо дефект плотно заполняют губчатым веществом, взятым из крыла подвздошной кости.

Удалять ладьевидную кость не следует даже при ее значительном повреждении, так как при длительной гипсовой иммобилизации возможно достичь сращения. Удаление же ладьевидной кости в дальнейшем может отразиться на статике стопы ввиду резкого уплощения подошвы и вальгусного искривления переднего отдела стопы. Удалять ладьевидную кость можно лишь в случае ее очень тяжелого повреждения, но одновременно следует произвести артродез по линии сустава Шопара и костную пластику по вышеописанной методике. После операции на 3 мес накладывают глухую гипсовую повязку до коленного сустава с металлическим супинатором. Нагружать больную конечность в такой повязке начинают через 5-6 нед. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне или ванночки. В дальнейшем больные должны носить ортопедическую обувь не менее 6-8 мес или стельки-супинаторы в течение года и более.

Переломы клиновидных костей. В связи с тем что все клиновидные кости, кроме медиальной, со всех сторон сочленяются с другими костями стопы, изолированные переломы их встречаются крайне редко. Такой перелом чаще сочетается с вывихами плюсневых костей в суставе Лисфранка. Это объясняется тем, что передние суставные поверхности клиновидных костей сочленяются с задними суставными поверхностями I, II и III плюсневых костей, а линия между этими костями есть внутренняя часть сустава Лисфранка (рис. 4.9).

Из трех клиновидных костей чаще всего повреждается медиальная, расположенная у внутреннего края стопы и менее защищенная от внешних воздействий. Тем не менее возможны переломы одновременно всех клиновидных костей.

Переломы клиновидных костей внутрисуставные и относятся к категории тяжелых повреждений стопы. В большинстве случаев они бывают вызваны компрессией или раздавливанием клиновидных костей между плюсневыми и ладьевидной. В основном эти переломы являются следствием прямой травмы - падения тяжелых предметов на тыльную поверхность стопы. Прогноз указанных переломов благоприятный, но иногда остаются длительные боли. У лиц пожилого возраста возможно развитие статического артроза в суставах стопы.

Рис. 4.9. Схема перелома медиальной клиновидной кости с вывихом I II, 1И плюсневых костей в суставе Лисфранка.

Мы наблюдали 13 больных с переломами клиновидных костей: у 3 - изолированные, у остальных - множественные в сочетании с переломами других костей стопы. У 10 больных перелом явился следствием прямой травмы, у 3 - непрямой.

Клиническая картина. Отмечаются резкий отек тыла стопы, распространяющийся на переднюю поверхность голеностопного сустава и область основания I, II и III плюсневых костей, подкожное кровоизлияние (гематома) и резкая боль при пальпации. В области приложения травмирующей силы определяется вдавление мягких тканей. Отмечается патологическая подвижность всего переднего отдела стопы.

Повреждение свода стопы при переломах клиновидных костей происходит при приложении большой раздавливающей силы, которая могла бы сместить сломанные кости к подошве и вызвать травматическое плоскостопие. Однако чаще переломы клиновидных костей встречаются без значительного смещения отломков.

Рентгенодиагностика. Техника рентгенологического исследования и методика распознавания переломов клиновидных костей такие же, как при переломах ладьевидной кости; разница лишь в том, что наложение промежуточной и латеральной клиновидных и сочленяющихся с ними плюсневых костей нередко симулирует линию перелома. Небольшое изменение направления рентгеновских лучей дает возможность избегать наложения контуров.

Лечение. Переломы клиновидных костей чаще всего встречаются без значительного смещения отломков, поэтому лечение сводится к наложению циркулярной гипсовой повязки типа сапожка с вмонтированным в подошвенную часть металлическим супинатором для предупреждения развития посттравматического плоскостопия. Ходьба запрещена в течение

Ю дней, затем разрешают дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Гипсовую повязку снимают через 5- нед, после чего проводят лечебную физкультуру, массаж, ванночки. Рекомендуется ношение в течение года обуви с ортопедической пробковой стелькой. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

Переломы клиновидных костей со смещением отломков, когда консервативные мероприятия не дают эффекта, лечат оперативно с трансартикулярной фиксацией отломков металлической спицей Киршнера.

В целом прогноз при переломах клиновидных костей благоприятный, если не считать болей, нередко длительных.

Переломы кубовидной кости. Кубовидная кость является ключом к наружному своду стопы и ломается очень редко, хотя располагается в области наружного отдела стопы. Практически всегда ее перелом является результатом прямой травмы, но может быть вызван падением тяжести на стопу в положении ее резкого сгибания. В редких случаях - при сжатии кубовидной кости между пяточной костью и основаниями IV и V плюсневых костей - происходит раскол ее на несколько фрагментов. Линия перелома чаще всего происходит в сагиттальном или слегка косом направлении. Наружный отломок имеет выступ, который ограничен спереди желобком для длинной малоберцовой мышцы.

Оскольчатые переломы кубовидной кости нередко сочетаются с переломами других костей стопы, в частности основания плюсневых костей, латеральной клиновидной и ладьевидной костей. Изолированные переломы кубовидной кости встречаются крайне редко. При переломе кубовидной кости не следует забывать и о существовании дополнительных косточек, которые могут быть приняты за фрагмент кубовидной кости. Отрыв кусочка костной ткани от кубовидной кости наблюдается довольно часто при тяжелой травме в области среднего отдела стопы.

Мы наблюдали 8 больных с переломами кубовидной кости. У 6 из них был изолированный перелом и у 2 - сочетался с переломами оснований IV и V плюсневых костей. У 5 больных перелом явился следствием прямой и у 3 - непрямой травмы.

Клиническая картина. При переломе кубовидной кости отмечаются резкая локальная болезненность и кровоизлияние, захватывающее весь наружный отдел стопы. Нередко прощупывается отломок между основанием V плюсневой кости и кубовидной костью; при этом последний смещается вверх, вперед или вниз. Отломок обычно подвижен. При тяжелом повреждении кости наружный край стопы, как правило, приподнят. Пассивные движения в суставе Шопара резко ограничены и болезненны, возможна полная блокада сустава. Значительного смещения отломков в большинстве случаев не бывает. Линии переломов могут быть самыми разными (рис. 4.10). По характеру переломы чаще всего оскольчатые.

Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование кубовидной кости проводят в прямой и боковой проекциях. Наиболее информативен снимок в прямой проекции.


рис. 4.10. Наиболее часто встречающиеся переломы кубовидной кости.

Лечение. Как и переломы клиновидных костей, переломы кубовидной кости обычно не сопровождаются большим смещением отломков, поэтому лечение в основном сводится к иммобилизации стопы гипсовой повязкой типа сапожка с вгипсованным в подошвенную часть металлическим супинатором.

Дозированную нагрузку на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 5- 7 дней. После снятия гипсовой повязки (через 4-6 нед) назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне или ванночки. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. В течение года больной должен носить ортопедическую обувь с пробковой стелькой.

При многооскольчатых переломах нередко в течение нескольких месяцев больного беспокоят боли, особенно при длительной ходьбе. В таких случаях необходимо оперативным путем удалить мелкие осколки. При сочетании оскольчатого перелома кубовидной кости с переломами других костей стопы предпочтение отдают оперативному лечению.


^ 4.3. Переломы костей заднего отдела стопы


Эти повреждения представлены переломами таранной и пяточной костей, которые из множества костных образований играют наиболее важную роль в обеспечении ее опор-
ной функции. Пластичность и легкость походки во многом определяются правильной анатомической архитектурой заднего отдела стопы. Любое нарушение анатомической целостности таранной и пяточной костей, связок, взаимоотношений между суставными поверхностями этих близлежащих костей приводит к полной или частичной утрате статико-динамической функции стопы.


Переломы таранной кости составляют 0,5 % от всех переломов стопы. Целость этой кости является необходимым условием нормального функционирования наиболее важных для биомеханики стопы суставов - голеностопного, таранно-пяточного и таранно-ладьевидного.

Различают переломы шейки, головки, тела таранной кости, заднего отростка ее и комбинированные переломы. Переломы таранной кости возникают в основном при падении с высоты на выпрямленные ноги. Изолированные переломы наблюдаются редко. В большинстве случаев перелом сочетается с компрессионными переломами пяточной кости, реже с переломами других костей (ладьевидной, клиновидными, плюсневыми). Множественные переломы костей стопы, в том числе таранной, возникают преимущественно при попадании стопы под колеса движущегося транспорта. Переломы таранной кости часто сочетаются с повреждением медиальной или латеральной лодыжки, реже - обеих.

Трудности диагностики иногда возникают при изолированных переломах заднего отростка таранной кости - так называемых шепердовских переломах - и обусловлены наличием добавочной треугольной кости, которая иногда имеется только на одной стороне. В диагностике шепердовских переломов выделяются два момента: непрямой механизм травмы, связанной с падением, и наличие неровности контуров передней части сомнительной изолированной кости на фоне гематомы. Предрасполагающим фактором возникновения подобных переломов является зубовидная и крючковидная форма заднего края таранной кости. Исход таких повреждений обычно благоприятный.

Клиника. Значительный отек стопы и неясная локализация болей затрудняют определение места повреждения костей. При свежем переломе, пока не развился отек мягких тканей, можно пропальпировать смещенный к тылу фрагмент таранной кости. Стопа обычно находится в положении сгибания и небольшого приведения. Движения в голеностопном суставе резко болезненны, особенно при тыльном сгибании стопы, когда дистальный суставной конец большеберцовой кости начинает давить на таранную кость. Резкая болезненность может возникнуть при разгибании большого пальца, что объясняется натяжением сухожилия его разгибателя и давлением на таранную кость.

Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование таранной кости проводят в прямой и боковой проекциях. Наиболее информативен снимок в боковой проекции. При подозрении на множественные переломы костей стопы и голени необходима тщательная рентгенография нижней конечности - не менее 5 рентгенограмм: снимки костей голени в задней и боковой проекциях, профильный снимок всех костей стопы, снимок пяточной кости в аксиальной проекции и фасный снимок переднего отдела стопы.

Лечение. При переломах таранной кости без смещения отломков лечение сводится к иммобилизации стопы под прямым углом гипсовой повязкой типа «сапожка», в подошвенную часть которого вгипсовывают специальный металлический супинатор. Продолжительность иммобилизации 6 нед. После снятия гипсовой повязки разрешают дозированную нагрузку на стопу; полная нагрузка разрешается при наличии клинических и рентгенологических признаков консолидации - в среднем через 10-12 нед.

Лечение переломов шейки таранной кости со смещением отломков начинают с попытки ручной репозиции, которую лучше проводить под наркозом. Смещение отломков устраняют минимально травматичными приемами - путем сильного вытяжения за передний отдел стопы по длине с приданием ей положения резкого подошвенного сгибания. В этом положении происходит сближение и сопоставление отломков. Не изменяя положения стопы, накладывают циркулярную гипсовую повязку типа сапожка с хорошо отмоделированным сводом. При замене гипсовой повязки через 6-7 нед стопу переводят в положение под прямым углом. Общий срок фиксации 3,5-4 мес. Следует максимально долго (до 5 мес) избегать полной нагрузки на стопу.

Не все переломы таранной кости можно вправить консервативными методами. Не добившись после одной-двух попыток закрытой репозиции сопоставления отломков, при отсутствии поверхностных или трофических нарушений кожных покровов в области стопы производят открытую репозицию перелома с фиксацией костных отломков спицами Киршнера. Правильность проведения спиц контролируют рентгенологически. В случае разрушения суставной поверхности блока таранной кости или ее выраженного повреждения операцию заканчивают артродезом голеностопного сустава. При обширном разрушении таранной кости может возникнуть необходимость удаления кости (астрагалэктомия).

В последние годы при тяжелых и осложненных переломах таранной кости все чаще прибегают к компрессионно-дистракционному остеосинтезу. Особое значение приобретает аппаратное лечение при наличии ран и инфицировании области повреждения. Аппарат позволяет не только производить репозицию и прочно фиксировать отломки, но и выполнять различные манипуляции в области раны. Опасения относительно развития воспаления вокруг спиц, в результате чего может потребоваться преждевременное снятие аппарата, преувеличены.

Некоторую специфику имеет лечение переломов заднего ростка таранной кости. Если смещения отломков нет, фиксацию стопы гипсовой повязкой типа «сапожка» ограничивают-4 нед. При переломах со смещением необходимо попытаться поставить смещенный фрагмент кости на место. Ручную репозицию производят под местной анестезией (введение


^ Рис. 4.11. Несросшийся перелом таранной кости (а) и способ оперативного лечения (б). Объяснение в тексте.

под пяточное сухожилие 10 мл 2 % раствора новокаина) в положении больного на животе с согнутой под прямым углом в коленном суставе ногой (что обеспечивает достаточно полное расслабление икроножной мышцы). Хирург давлением ладоней рук, охватывая с обеих сторон пяточную область в зоне пяточного сухожилия, пытается сместить оторванный фрагмент в направлении таранной кости. Эффективность репозиции контролируется рентгенологически. Сроки гипсовой иммобилизации не превышают 3-4 нед. Исход заболевания обычно благоприятен. Даже в тех случаях, когда на рентгенограмме долгое время прослеживается щель, неприятных ощущений в области повреждения больные не испытывают.

Серьезные трудности представляет восстановление функции стопы при несросшихся переломах таранной кости. Многие хирурги отмечают неэффективность традиционных оперативных методов (остеосинтез металлическими фиксаторами, костная ауто- и аллопластика) при данной локализации несросшихся переломов. Из-за развития асептического некроза тела таранной кости вследствие нарушения здесь кровообращения, а также вторичного остеопороза подтаранного сустава больные испытывают мучительные боли при ходьбе. В такой ситуации больные, а иногда и практические врачи теряют надежду на возможность добиться сращения отломков таранной кости.

В 1987 г. А.Е.Лоскутов и Л.В.Полищук разработали способ компрессионного остеосинтеза при несросшихся переломах таранной кости, обеспечивающий заживление перелома.

Сущность предложенного метода (рис. 4.11) состоит в следующем. После резекции зоны несросшегося перелома (5) таранной кости (1) выполняют резекцию таранно-пяточного (6)

и пяточно-кубовидного (7) суставов. Передний отдел стопы перемещают до достижения полного контакта дистального отломка (2) с телом таранной кости (1) и резецированных поверхностей друг с другом. Стабилизацию осуществляют путем взаимной компрессии (8, 9, 10) резецированных поверхностей. Резекцию пяточно-кубовидного сустава (7) выполняют таким образом, чтобы ширина образовавшегося диастаза была равна ширине аналогичного диастаза между отломками таранной кости после резекции зоны несросшегося перелома (5).

Операцию выполняют под проводниковой или общей анестезией на обескровленной конечности с применением жгута, что позволяет сократить ее продолжительность, повысить эффект и предотвратить кровопотерю. Делают дугообразный разрез Кохера длиной 10-12 см, огибающий латеральную лодыжку. После рассечения кожи и мягких тканей обнажают зону несросшегося перелома таранной кости, таранно-пяточный и пяточно-кубовидный суставы и выполняют их резекцию в соответствии с методикой. Производят трансартикулярную фиксацию тремя спицами Киршнера через подошвенную и тыльную поверхности стопы перпендикулярно плоскости резецированных поверхностей. Стабилизацию осуществляют путем взаимной компрессии резецированных поверхностей компрессионным аппаратом. Рану послойно ушивают наглухо. Нагрузку на стопу разрешают через 3-4 нед после операции. Ведут визуальный контроль за состоянием мягких тканей стопы, назначают массаж голени, электропроцедуры. Взаимную компрессию прекращают через 6-8 нед, когда клинически и рентгенологически определяются сращение отломков и анкилоз смежных резецированных суставов.

Переломы пяточной кости. По данным литературы, закрытые переломы пяточной кости составляют 1,1-2,9 % от всех повреждений костей скелета. Отличительной особенностью их является многообразие типов переломов, что делает невозможным использовать для лечения какой-либо один из 70 предложенных для этой цели методов. Кроме того, многообразие типов переломов пяточной кости затрудняет их систематизацию, чем объясняется отсутствие до настоящего времени общепринятой классификации этих переломов. В клинической практике наибольшее распространение получила классификация, предложенная В.А.Яралов-Яралянцем (1969):

I степень - легкая - переломы без смещения отломков и без повреждения суставов;

И степень - средняя - переломы с незначительным смещением отломков без повреждения или с незначительным повреждением подтаранного сустава;

И степень - тяжелая - переломы со значительным смещением отломков и повреждением подтаранного сустава.


Основной причиной переломов пяточной кости является падение с высоты на ноги (83 %), в остальных случаях переломы возникают вследствие непосредственного удара или сдавления. По данным И.В.Фишкина (1986), превалируют (81,1 %) односторонние повреждения; множественные, по материалам автора, составили 13,6 %. При политравме переломам пяточной кости наиболее часто сопутствуют переломы лодыжек, плюсневых костей и повреждения позвоночника.

Неблагоприятные исходы при переломах пяточной кости обусловлены в основном развитием травматического плоскостопия, вальгусной деформации стопы, деформирующего артроза в подтаранном суставе и в меньшей степени остеопорозом, трофическими нарушениями и фиброзными изменениями мягких тканей стопы и пяточной области.

Клиническая картина. Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения, невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная или варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе из-за отека мягких тканей и напряжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны.

Объективным клиническим признаком переломов бугра пяточной кости как со смещением, так и без смещения является симптом «изолированной гематомы» подошвенной области, описанный "В.Л.Барским (1987). Гематома распространяется от бугра по пяточному каналу, переходит в подошвенный канал, а затем по среднему фасциальному ложу подошвы в ее подкожную жировую клетчатку на границе передней и средней третей стопы. На коже она обнаруживается со 2-го, реже с 3-го дня и держится 2-2,5 нед. Если перелом без смещения и не виден на первичных снимках, то он выявляется, как правило, на 10-12-й день. Симптом Барского является существенным дополнением к скудной клинике перелома бугра пяточной кости и позволяет избежать ошибок при диагностике и экспертизе трудоспособности пострадавшего.

При переломах тела пяточной кости L.Bohler (1956) описана гематома в проекции подтаранного сустава, которая спускается на подошву стопы.

В случае падения пострадавшего с высоты с приземлением на бугры пяточных костей необходимо фиксировать внимание на возможности сочетанных повреждений пяточных костей и позвоночника и в сомнительных случаях проводить рентгенологическое обследование даже при отсутствии жалоб в первые дни после травмы. Согласно данным литературы, сочетанные переломы составляют 9,9-12 % от всех переломов пяточных костей-


рентгенодиагностика. Для распознавания типа перелома, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях.

При анализе рентгенограмм особое внимание обращают на «угол суставной части бугра» пяточной кости (суставно-бугорный угол), или угол Бел ера. С помощью показателей этого угла многие травматологи оценивают качество достигнутой репозиции отломков пяточной кости, а в отдаленном периоде __ результаты лечения. Угол Бел ера образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол равен 20-40°. При переломе угол Белера уменьшается и может иметь даже отрицательное значение.

Внедрение в практику лечения переломов костей стопы метода закрытого чрескостного остеосинтеза обусловило необходимость систематизировать все типы повреждений пяточной кости для выбора в каждом конкретном случае оптимальной точки введения и направления проведения спиц, а также последовательность репонирующих усилий, создаваемых аппаратом наружной фиксации. Новая рентгенологическая классификация специально для этих целей была разработана И.В.Фишкиным в 1986 г. (рис. 4.12). Типы и подтипы переломов кодированы римскими и арабскими цифрами, а также буквами русского алфавита.

^ РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

I. Краевые переломы (9,7 % от всех переломов пяточной кости): II - переломы латерального отростка бугра пяточной кости;

- переломы пяточной кости типа «утиный клюв» (рис. 4.13);

- переломы медиального отростка бугра пяточной кости, 14 - переломы бугра пяточной кости в области прикрепления

пяточного сухожилия.

II. Внесуставные переломы тела пяточной кости (4,6 %): Па - фронтальные, Пб - сагиттальные.

III. Внутрисуставные переломы (85,7 %):

HlAa - трещины, проникающие в заплюсневую пазуху,

IIIA6 - трещины, проникающие в подтаранный сустав;

Н1Б1а - переломы с импрессией всей суставной фасетки с сохранением критического угла;

Н1Б16 - переломы с импрессией всей суставной фасетки с уменьшением критического угла;

Н1Б1в - переломы с импрессией всей суставной фасетки с увеличением критического угла;

ШБ2а - переломы с импрессией наружной части суставной фасетки с «горизонтализацией» отломка;


Рис. 4.12. Переломы пяточной кости согласно классификации. Объяснение в тексте.

1ПБ26 - переломы с импрессией наружной части суставной

фасетки с «вертикализацией» отлома;

IIIBa - языковидные переломы с «горизонтализацией» отломка; IIIB6 - языковидные переломы с «вертикализацией» отломка; ШГ - многооскольчатые переломы с фрагментацией суставной

фасетки.

Лечение. В основу лечения переломов пяточной кости должен быть положен принцип строго индивидуального подхода. Ни один из многочисленных методов, предложенных в нашей стране и за рубежом для лечения этого вида повреждений, не обеспечивает достаточно хороших результатов, хотя в отдельных случаях они позволяют добиться вполне благоприятных исходов.

Неудачи при применении традиционных методов лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости, по данным литературы, достигают 80,5 %, многие из этих больных при освидетельствовании во ВТЭК признаются инвалидами.


Ряс 4.13. Перелом пяточной кости по типу «утиный клюв» (рентгенограмма).


Новый этап в развитии и совершенствовании методов лечения переломов пяточной кости связан с внедрением в клиническую практику закрытого чрескостного остеосинтеза, позволяющего точно репо-нировать и оптимально восстанавливать суставные поверхности, а также решать другие задачи, которые при лечении больных традиционными методами остаются, как правило, без внимания.

Применение чрескостного остеосинтеза при лечении переломов пяточной кости имеет специфику, которая, однако, не всегда учитывается травматологами из-за отсутствия конкретных рекомендаций относительно особенностей техники операции при различных типах переломов. И.В.Фишкин (1986) установил, что существуют оптимальные для каждого типа перелома точки проведения «репонирующих» спиц, характерные направления и последовательность репонируюших усилий, создаваемых аппаратами наружной чрескостной фиксации. Репозицию отломков при различных типах переломов автор проводит на аппарате собственной конструкции, который в отличие от большинства применяемых аппаратов на-РУжной фиксации не препятствует движениям в голеностопном и подтаранном суставах (рис. 4.14).

Аппарат состоит из двух скоб (1 и 2), соединенных между собой шарнирными планками (3), резьбовыми стержнями (4) и штангами (5), причем стержни и штанги ерекрещиваются
под некоторым углом и скрепляются зажимами (6). Скобы имеют отверстия для болтов-спицедержателей (7). Спицы про-


Рис. 4.14. Аппарат И.В.Фишкина для чрескостного остеосинтеза при переломах пяточной кости.

а - схема аппарата. Объяснение в тексте; б - разные ракурсы аппарата после его сборки.

водятся с небольшим перекрестом (8, 10), а одна - прямо перпендикулярно к кости (9).

Аппарат накладывают под наркозом. После обработки операционного поля размечают точки введения спиц, ориентируясь на боковую рентгенограмму, выполненную с координатной сеткой. Через отломки бугра пяточной кости обычно проводят одну-три репонирующие спицы, через передний отдел пяточной кости - одну-две базовые спицы и через клиновидные кости предплюсны или основания плюсневых костей - пару перекрещенных спиц. Репозиция отломков в аппарате осуществляется в три этапа. Перемещением верхней скобы вдоль резьбовых штанг производят расколачивание отломков и ликвидируют укорочение пяточной кости (первый этап). Затем увеличивают угол между скобами, тем самым восстанавливается величина бугорно-суставного угла и высота пяточной кости (второй этап). После контрольной рентгенографии и дополнительной коррекции расположения отломков (компрессии, дистракции, изменения угла между скобами,проведения дополнительных спиц) аппарат стабилизируют третий этап). Скальпелем надсекают натянувшуюся в области cifflU кожу, при возникновении зияющих ран накладывают швы- При внутрисуставных переломах наложение аппарата за-верШают пункцией подтаранного сустава с эвакуацией содержимого гематомы и промыванием новокаином суставной по-

После чрескостного остеосинтеза И.В.Фишкиным получены хорошие результаты у 56,2 % больных, удовлетворитель-ньге _ у 34,8 %, плохие - у 9 %. Число хороших исходов удалось увеличить в 1,8-3,2 раза, а число плохих - снизить в 2 3-3,3 раза по сравнению с результатами применения традиционных методов лечения.

И.В.Фишкин рекомендует следующие направления проведения спиц для репозиции отломков и восстановления пяточ-но-таранного угла при разных типах переломов, обозначенных в соответствии с предложенной автором рентгенологической классификацией.

При краевых переломах аппаратное лечение возможно лишь при переломах типа «утиный клюв», при этом репони-рующую спицу проводят через мягкие ткани над отломком и последний низводят.

При фронтальных внесуставных переломах (типа Па) две перекрещенные репонирующие спицы проводят через середину бугра пяточной кости, осуществляют дистракцию и увеличивают угол между скобами. В случае наложения аппарата при сагиттальных переломах (тип Пб) репонирующие спицы перекрещивают в задневерхней части смещенного отломка, отломок низводят.

При наложении аппарата по поводу переломов типа IIIA6 желательно провести пару перекрещенных спиц через середину или задневерхний угол бугра и низвести периферический отломок до плотного контакта с центральным.

При переломах с тотальной импрессией задней суставной фасетки и сохранением или уменьшением «критического угла» (образованного двумя касательными, проведенными из точки, лежащей на дне заплюсневой пазухи, к переднему отростку и задней суставной поверхности пяточной кости) методика репозиции отломков не отличается от таковой при Фронтальных внесуставных переломах: вдавленный отломок сохраняет связь с таранной костью посредством мощных та-ранно-пяточных связок, и при низведении бугра пяточной кости вдавление отломка устраняется. При переломах с увеличением «критического угла» (тип ШБ1в) для управления вдавленным отломком необходимо провести через него дополнительную спицу. Последнюю дугообразно изгибают и крепят на выносных кронштейнах к скобе аппарата. После низведения бугра пяточной кости натяжением дополнительной спицы осуществляют элевацию импрессированного отломка.

Для репозиции отломков с импрессией наружной 1-2 задней суставной фасетки применяют репонирующую приставку к аппарату, посредством которой при переломах типа 1ПБ2а производят элевацию отломка, а при переломах типа 1ПБ26 - элевацию и деротацию. Репонированный отломок фиксируют спицей, один конец которой проводят через отломок в «здоровую» часть пяточной кости, другой фиксируют к скобе аппарата.

Отличительной особенностью наложения аппарата при языковидных переломах с горизонтальным расположением отломка (тип IIIBa) является проведение двух параллельных репонирующих спиц через верхнюю часть отломка, увеличение угла между скобами без дистракции с созданием компрессии перед стабилизацией аппарата. Репозиция отломков при переломах типа IIIB6 иногда представляет трудности ввиду косого прохождения плоскости излома с продольным расщеплением задней суставной фасетки. Репозицию можно произвести с помощью дополнительных спиц или шила, введенного в сместившийся отломок со стороны бугра пяточной кости, с последующим наложением аппарата, как при переломах типа IIIBa.

Хорошая репозиция при многооскольчатых переломах с фрагментацией задней суставной фасетки (тип П1Г) обычно не удается, фиксация отломков аппаратом позволяет лишь улучшить расположение отломков, предупредить развитие травматического плоскостопия. В случае сохранения болей через несколько месяцев после травмы на втором этапе выполняют подтаранный артродез стопы.

Приводим два клинических наблюдения - изолированный перелом пяточной кости, при лечении которого использован аппарат Фишкина, и множественный перелом, при котором применялся аппарат Илизарова.

Больная Г., 36 лет, доставлена в травматологическое отделение Ивановского областного госпиталя для инвалидов Великой Отечественной войны машиной скорой помощи 21.09.84 г. через 4 ч после травмы: пострадавшая выпрыгнула из окна 1-го этажа и ударилась правой пяткой об асфальт. При поступлении жалобы на боли в области правой пятки. Клинически определялась припухлость, распространяющаяся до верхней трети голени, имелись кровоподтеки на подошвенной поверхности стопы, нагрузка на правую стопу невозможна. Рентгенологически выявлен внутрисуставной оскольчатый перелом тела правой пяточной кости (рис. 4.15,а). Угол Белера справа 15°, высота пяточной кости снижена на 5 мм. 25.09.84 г. под наркозом на правую стопу наложен аппарат Фишкина (рис. 4.15,6). Спустя 6 нед аппарат снят, на рентгенограммах консолидация отлом-




Рис. 4.15. Внутрисуставной оскольчатый перелом тела правой пяточной кости у больной Г. (рентгенограммы).

а - при поступлении: определяется снижение угла Белера и высоты пяточной кости; б - после наложения аппарата Фишкина; в - после лечения: консолидация перелома с восстановлением угла Белера и высоты пяточной кости.

ков достаточная, угол Белера восстановлен (рис. 4.15,в). Больная вернулась к работе через 3,5 мес после травмы. Отдаленный результат изучен через год после операции. Жалоб не предъявляет, пользуется обычной обувью, работает по специальности. Определяется слабый отек области голеностопного сустава, пальпация пяточной об-


Рис. 4.16. Переломы обеих пяточных костей со смещением отломков у больного П.

а - рентгенограммы при поступлении; б - рентгенограммы после наложения аппаратов Илизарова на обе стопы.

ласти безболезненна. Амплитуда активных и пассивных движений в подтаранном и голеностопном суставах полностью восстановлена.

Больной П., 39 лет, 21.10.85 г. поступил в травматологическое отделение Московской больницы № 15 (база ЦИТО) с жалобами на боли в обеих пяточных костях. Травму получил на работе в результате падения со строительных лесов. Клинически и рентгенологически диагностирован перелом обеих пяточных костей со смещением отломков (рис. 4.16,а). По дежурству произведена операция по Илиза-рову. Послеоперационный период протекал без осложнений, переломы срослись (рис. 4.16,6, в, г). Аппараты сняты через 45 дней, проводили массаж, лечебную гимнастику, ванны.

Больной осмотрен через 2 года после травмы. Жалоб нет, ходит в обычной обуви, рентгенологически высота пяточной кости восстановлена.

Лечение с помощью аппаратов наружной чрескостной фиксации дополняет известные методы лечения переломов пяточной кости. Примененные по показаниям, эти методы обеспечивают вполне благоприятные исходы (табл. 4.1).


Рис. 4.16. Продолжение.

в - вид конечностей при аппаратном лечении: видны амортизирующие подпятники для ранней нагрузки на нижние конечности; г - рентгенограммы обеих стоп после окончания лечения.

Абсолютным показанием к применению раннего подта-ранного артродеза является полное разрушение задней суставной фасетки. Артродез показан также в поздние сроки после травмы при наличии болевого синдрома и функциональной несостоятельности стопы. При установлении показаний к арт-родезированию подтаранного сустава должны быть учтены все возможные причины формирования болевого синдрома. Так, у некоторых больных с раздробленными переломами пяточной кости болевой синдром обусловлен сдавлением сухожилий малоберцовых мышц сместившимся под верхушку латеральной лодыжки фрагментом наружной пластинки коркового вещества. В таких случаях для купирования болей достаточно удалить верхушку латеральной лодыжки.

У многих больных с тяжелыми внутрисуставными переломами пяточных костей артродезирование подтаранного сустава является практически единственным способом восстановления опороспособности стопы. Сильные боли, которые испытывают такие больные при ходьбе, обусловлены микроподвижностью в подтаранном суставе в связи с образованием фиброзного блока. Замыкание сустава позволяет стабилизировать патологически измененную стопу и уменьшить выраженность болевого синдрома. Фиксацию суставных поверхностей после открытого артродезирования подтаранного сустава целесообразно производить с помощью аппарата. При необходимости формирования свода стопы через бугор пяточной кости проводят спицу и микродистракциями низводят его. Фиксацию в аппарате продолжают до наступления анкилоза, в среднем 2-3 мес.

До настоящего времени широкое распространение при лечении переломов пяточной кости со смещением отломков находит фиксация конечности глухой гипсовой повязкой типа «сапожок» или с вырезанным «окном» в области пятки без вправления перелома. Лечение гипсовой повязкой без репозиции дает большой процент неудовлетворительных результатов. Расчет на то, что функциональные результаты со временем улучшатся, у подавляющего большинства больных не оправдывается. У них отмечаются атрофия мышц голени, ограничение движений в голеностопном суставе, изменение статики и отклонения в психике, обусловленные длительностью страдания и утратой веры в благоприятный исход. Указанный метод не отвечает современным требованиям лечения компрессионных переломов пяточной кости с большим смещением отломков. Область применения данного метода должна ограничиваться переломами пяточной кости без смещения костных отломков. В этих случаях накладывают циркулярную гипсовую повязку от подколенной ямки до пальцев стопы сроком на 4- 5 нед. Лечение гипсовой повязкой следует сочетать с применением гипсового супинатора, что позволяет разгрузить бугор пяточной кости путем перенесения точки опоры с бугра на ладьевидную и кубовидную кости. Рекомендуется изготовлять гипсовый супинатор в процессе наложения гипсовой повязки.

После исчезновения отека больному накладывают заднюю гипсовую лонгету до подколенной ямки с хорошо отмоделированным сводом стопы. После того как лонгета затвердела, ногу укладывают латеральной поверхностью на кушетку, к подошве плотно прикладывают дощечку, пространство между подошвенной частью лонгеты и дощечкой заполняют гипсовой кашицей и после ее затвердения дощечку убирают. Лонгету с супинатором окончательно укрепляют на ноге гипсовыми бинтами в виде «сапожка». Дозированна