Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости

Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости - тема автореферата по медицине

Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости - диссертация, тема по медицине

Хотайт, Яссер Хуссейн Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидат медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости

ргб од г 7 лпр т

На правах рукописи

ХОТАЙТ ЯССЕР ХУССЕЙН

ЭНЪДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С АСЕПТИЧЕСКИМ НЕКРОЗОМ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2002

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Загородный Н.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Буачидзе О.Ш.

доктор медицинских наук, профессор Гончаров Н.Г.

Ведущая организация

Российский государственный медицинский университет

Запшта состоится «/5 » 2002 года

в/ 4 час, на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского

университета дружбы народов

(117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «

Ученый секретарь

диссертационного совета Смирнова Э.Д.

Актуальность работы

Одним из резервов снижения инвалидности и улучшения качества жизни пациентов, страдающих патологией тазобедренных суставов, является разработка и внедрение в практику информативных методов ранней диагностики и надежных методов оперативного лечения. НаиболеЬ актуальной проблемой восстановительной хирургии опорно-двигательного аппарата является восстановление безболезненной подвижности суставов и опорной функции конечности (Шапошников Ю.Г., 1997; Загородний Н.В., 1998; Lavemia C.J. et al., 1999).

В структуре заболеваний тазобедренного сустава в настоящее время асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) занимает второе место, уступая коксартрозу (Корнилов Н.В., Шапиро К.И., 1993). Частота АНГБК колеблется от 4 % до 40 % (Cabanela М.Е., 1997;Chiu K.Y. и соавт., 2001). В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты АНГБК (Taylor А.Н. и соавт., 2001), что связано как с истинным возрастанием случаев этой патологии, так и с улучшением ее диагностики.

Комплексное консервативное лечение АНГБК на ранних стадиях является эффективным и направлено на улучшение микроциркуляции ткани в области сустава, устранение спазма мышц и улучшение функции конечности в целом (Шабунин A.B. с соавт., 1996; Вялько В.В., 1997). Для получения стойкого положительного эффекта от паллиативного хирургического лечения необходима ранняя диагностика заболевания тазобедренного сустава, которая на начальных стадиях развития патологического процесса в суставе затруднена в связи с отсутствием четкой клинической симптоматики и возможна только при использовании МРТ и сцинтиграфии (Шокова О.О., 1995). Благодаря длительному сохранению суставного хряща интактным ввиду субхондрального характера процесса, функция сустава не нарушается даже на поздних стадиях заболевания, что создает видимость клинического благополучия со стороны пораженного тазобедренного сустава. Этим обусловлено позднее обращение больных за ортопедической помощью, а хирургическое лечение, включающее различные виды корригирующих остеотомий, гемиартропластику, субхондральную костную пластику, декомпрессивные вмешательства и другие методики - не дает должного эффекта (Сергеев C.B. с соавт., 1996; Nakai T. et al., 2000). Неудовлетворенность результатами паллиативных операций побудила к изысканию новых оперативных методов с применением конструкций, обеспечивающих стабильность и подвижность сустава и привела к применению более радикального метода лечения - эндопротезирования тазобедренного сустава. В настоящее время существует более 60 видов конструкций эндопротезов тазобедренного сустава и поток новых разработок не останавливается (Корнилов Н.В., 1996; Загородний Н.В., 1998; Wei S.Y., 1999). Количество положительных результатов в сроки до 5 лет после операции составляет 95 - 97 % (Delauney С. et al., 1998), от 10 до 15 лет - 90 - 95 % (Mont M.A. et al., 1998), 15 -20 и боле лет - 85 % случаев эндопротезирования (Campbell P. et al., 2000). При эндопротезировании тазобедренного сустава у больных исчезает болевой синдром, они быстро начинают, ходить без

дополнительной опоры, многие из пациентов возвращаются к трудовой деятельности. Хотя на долю АНГБК приходится большой процент неудач эндопротезирования тазобедренного сустава, количество операций эндопротезирования при данной патологии составляет 10 % от всего количества эндопротезирований (Cabanela М.Е., 1997).

Как показывает анализ литературы последних лет, многие неудачи и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава связаны с не четким определением показаний и противопоказаний к операции, неудачным методом подбора эндопротеза и метода его фиксации (Tay В.Н., et al., 2000).

В литературе мы не встретили научно-исследовательских работ по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава эндопротезами нового поколения на большом клиническом материале. Большинство публикаций носят чисто информативный характер без анализа корреляции с этиологией заболевания и на небольшом или мизерном клиническом материале, особенно это касается пациентов со стероидиндуцированным АНГБК и с пересаженной почкой в частности (Umeda D.N. et al., 1996; Bizot P. et al., 1996; Fink B. et al., 1997).

К настоящему времени не выработана ещё тактика предоперационной подготовки и планирования оперативного вмешательства, а так же после операционной реабилитации у пациентов с АНГБК после пересаженной почкой, что побудило нас к проведению исследования ближайших и отдаленных результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных АНГБК различной этиологии с учетом особенностей патологического процесса.

Цель исследования 1

Улучшить результаты оперативного лечения пациентов, страдающих АНГБК, в том числе у больных перенесших трансплантацию почек путем тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с применением современных эндопротезов и методик их фиксации.

Для достижения поставленной цели нами были поставлены следующие

задачи исследования:

1. Определить показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава при лечении больных с АНГБК.

2. Определить особенности предоперационной подготовки к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава пациентов с АНГБК, перенесших трансплантацию почки.

3. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов тотального эндопротезирования у больных АНГБК в зависимости от этиологии.

4. Изучить особенности реабилитации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава пациентов с АНГБК после пересадки почки.

5. Выявить эффективность тотального

эндопротезирования тазобедренного сустава у больных АНГБК с применением денситометрических исследований.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале (142 операции) изучены ближайшие и отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с АНГБК различной этиологии, в том числе после пересадки почки.

Положения, выносимые на защиту

1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является эффективным оперативным вмешательством у больных АНГБК.

2. Отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с АНГБК зависят от его этиологии. ,

3. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных со стероидиндуцированным АНГБК и пересаженной почкой является методом выбора в процессе медицинской реабилитации данной категории пациентов.

Практическое значение работы

Проведенное исследование и полученные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава подтверждают правильную теоретическую обоснованность и высокую эффективность оперативного лечения больных АНГБК.

Разработанные нами методы предоперационной подготовки пациентов с пересаженной почкой повышают количество положительных исходов лечения больных АНГБК.

Полученные положительные результаты тотального эндопротезирования у больных АНГБК являются основанием для более широкого применения их в специализированных клиниках.

Апробация диссертационной работы

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены

• Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным вопросам травматологии и ортопедии 4-6 октября 2000 года, Москва;

• V Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» 4-8 декабря 2000 года, Санкт -Петербург;

• VI международном конгрессе «Человек и его здоровье» 26 -30 ноября 2001 года, Санкг - Петербург.

По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ, приняты в печать 2.

Структура и объем диссертации

Список литературы содержит 188 источников; из них 85 отечественных, 103 зарубежных.

Диссертация иллюстрирована 24 рисунками, 34 таблицами. '

Общая характеристика обследованных При проведении настоящей работы нами были обследованы 119 пациентов с АНГБК, которые находились в ортопедическом отделении ГКБ № 13 и отделении пересадки почки НИИ трансплантологии и искусственных органов РАМН (г. Москва).

Всех обследованных мы разделили на четыре группы. В первую группу (I) мы отнесли пациентов с идиопатическим АНГБК - 50 человек (42 %). Во вторую (II) группу вошли больные с АНГБК, возникшим на фоне коксартроза -38 человек (31,92 %). Третью группу (III) составили пациенты со стероидиндуцированным АНГБК с системными заболеваниями (РА -14 человек (11,76 %), СКВ - 2 пациента (1,68 %), болезнь Бехтерева - 2 пациента (1,68 %), псориаз 1 больной (0,68 %)), требующими длительного приема больших доз кортикостероидов - 19 пациентов (15,96 %). Четвертую группу составили (IV) пациенты с пересаженной почкой, также длительно принимающие кортикостероиды, иммунодепрессанты, цитостатики - 12 больных (10,08 %) (рис. 1).

В1 группа II группа 0 III группа ИIV 1*руппа

Рис. 1 Распределение пациентов по группам

Для обработки полученных данных клинико-анамнестического, функционального, лабораторного, рентгенологического, денситометрического исследований мы использовали статистическую обработку результатов с помощью программы БТАПБИСА 5,0 на персональном компьютере.

Среди обследованных было 60 женщин (50,40 %), 59 (49,60 %) мужчин.

Средний возраст пациентов составил 52,72±12,45 лет. Средний возраст мужчин составил 47,90±11,72 лет (min - 18, max - 69), а женщин - 57,63±11,28 лет (min - 24, max - 78). Средний возраст женщин оказался выше, что объясняется тем, что пик заболеваемости у лиц мужского пола приходится на возраст 30 - 44 года, тогда как у женщин - на 45 - 59 лет. 1

В результате анализа данных анамнеза у 47 (39,48 %) обследованных пациентов отмечены сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь у 35 пациентов (29,40 %), кардиосклероз у 35 (29,40 %) обследованных, остеохондроз - у 27 больных (22,68 %), язвенная болезнь желудка у 9 (7,56 %) обследованных, холецистит у 5 (4,20 %) и мочекаменная болезнь у 4 (3,36 %) обследованных.

9 8 7 6 5 4 3

I группа II группа III группа IV группа

Рис. 2 Давность поражения тазобедренного сустава, в годах.

Давность поражения тазобедренного сустава также была значительной -6,19±4,24 лет (рис. 2). В I группе этот показатель составил 4,56±3,56 лет, во II группе - 8,03+4,95 лет, в III группе - 8,64±3,70 лет и в IV - 3,25+2,26 года. Наибольшее число пациентов - 69 (58 %) - страдали данной патологией от 3 до 8 лет. У 50 (42 %) больных вовлечение сустава в патологический процесс наступило более 8 лет до поступления в клинику.

У 96 (80,64 %) пациентов был поражен один сустав, а у 23 (19,36 %) наблюдалось двустороннее поражение тазобедренных суставов.

7 (5,88 %) обследованным, поступившим в нашу клинику для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, ранее производилось оперативное лечение на том же тазобедренном суставе: корригирующая межвертельная остеотомия 1 (0,84 %), остеосинтез шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем - 4 (2,52 %), остеосинтез шейки бедренной кости Г - образной пластиной - 2 (1,68 %).

Основными жалобами пациентов при обращении к ортопеду были боль в тазобедренном суставе, ограничение движений в суставе, хромота. При поступлении в клинику 102 (85,68 %) пациента имели сильную, 12 (10,08 %) -умеренную и 2 (1,68 %) - невыносимую боль в тазобедренном суставе.

В зависимости от стадии поражения тазобедренного сустава у всех больных имелась хромота различной степени выраженности. Больные, страдающие АНГБК, как правило пользовались дополнительной опорой в виде трости, костылей или их комбинации. Большая часть обследованных - 71(59,64 %) могла передвигаться с помощью трости, а 34 (28,56 %) - с помощью 2 костылей. О тяжести состояния обследованных говорил также тот факт, что 85 (71,40 %) из них могли передвигаться только в пределах квартиры. Среди всех обследованных нами больных 26 (21,84 %) не могли передвигаться даже в пределах квартиры, и вынуждены были постоянно пользоваться посторонней помощью.

У 28 (23,52 %) больных отмечено укорочение нижней конечности более 30 мм.

Многие больные до операции имели значительное ограничение движений в пораженном суставе. Сгибательную контрактуру в тазобедренном суставе более 15° имели 35 (29,40 %) обследованных. У 70 (58,80 %) сгибание в суставе было менее 90°. Отведение менее 15° отмечено нами у 78 (65,52 %) пациентов. Преимущественно были ограничены ротационные движения в суставе. Внутренняя ротация была нарушена у 115 (96,60 %) пациентов; наружная - у 105 (88,20 %).

Среднее количество баллов, характеризующее степень нарушения функции пораженного сустава и обще состояние больных до операции составило 17,19 балла. При этом в большей степени функция сустава была нарушена у пациентов I и II групп, что объясняется давностью заболевания, его глубиной и вовлечением в процесс других суставов.

У 21 (17,64 %) пациентов на рентгенограммах отмечалась протрузия головки, что вынуждало нас прибегать к различного рода пластике дна впадины и укреплению ее металлическими кольцами.

После оценки рентгенограмм подбирался эндопротез и способ его фиксации. С помощью шаблонов, учитывая индивидуальные параметры каждого пациента, определяли размер эндопротеза. Пациентам молодого возраста, трудоспособным, мы подбирали эндопротез с бесцементной фиксацией, так как качество костной ткани у них лучше по сравнению с пожилыми пациентами, у которых признаки остеопороза выражены в большей степени. Мы использовали для таких больных эндопротезы с высокой устойчивостью к износу и низким коэффициентом трения (в 1 группе 12 керамико-керамических пар и 10 металло-металлических; во II группе - 2 керамико-керамические и 7 металло-металлических пар; в III группе по 2 керамико-керамические и метало-металлические пары; в IV группе - 1 керамико-керамическая и 3 металло-металлические пары).

При двустороннем поражении тазобедренных суставов вторую операцию мы проводили с интервалом 3-6 месяцев. Это связано с тем, что после первой

операции больному рекомендовалась ходьба с помощью костылей в течение 6 -8 недель. За это время костная ткань адаптировалась к новым условиям функционирования, происходил рост новой костной ткани вокруг имплантата, которую необходимо было щадить и не подвергать ее большим нагрузкам.

Всем пациентам до операции были проведены лабораторные исследования крови и мочи с целью выявления возможных отклонений и их коррекции. Клинический анализ крови выявил у 27 (22,68 %) больных умеренное снижение показателя гемоглобина (в среднем он составил 105 г/л). У 17 (14,28 %) пациентов данный показатель был ниже 100 г/л, что потребовало специального лечения (диета, препараты железа, витамины). Изменений в показателях белой крови практически не наблюдалось. У 7 (5,88 %) пациентов с РА показатель СОЭ составил до 20 мм/час; от 21 до 40 мм/час - у 4 (3,36 %) больных; а свыше 41 мм/час - у 3 (2,52 %) обследованных. Другие биохимические показатели крови не превышали нормативные значения.

Клинический анализ мочи произведен всем пациентам. Удельный вес мочи не выходил за рамки нормы. Редко отмечались явления протеинурии или лейкоцитурии. Эти изменения в моче проходили самостоятельно и не требовали специальной терапии.

Всем 119 обследованным пациентам произведено! тотальное эндопротезирование 142 тазобедренных суставов (рис. 3).

Рис. 3 Количество пораженных тазобедренных суставов

Особенностями предоперационной подготовки у пациентов с пересаженной почкой являлись:

• индивидуальная коррекция получаемой пациентом дозы цитостатиков;

• регуляция фосфорно-кальциевого обмена;

• мониторинг уровня креатинина и мочевины в крови, при необходимости - гемодиализ;

• профилактика острой надпочечниковой недостаточности (введение двойной дозы стероидов накануне операции и введение еще одной дозы во время операции);

• тепловые и другие физиотерапевтические процедуры на область почек;

• бактериологическое исследование мочи;

• эзофагоскопия.

Эндопротезирование тазобедренного сустава проводилось в положении на боку; применялся переднелатеральный доступ по Хардингу. Основными этапами операции являются: вывих, и резекция головки бедренной кости; обработка вертлужной впадины; установка вертлужного компонента; подготовка костномозгового канала; установка бедренного компонента; подбор головки эндопротеза; вправление головки эндопротеза; ушивание мягких тканей.

В некоторых случаях помимо тотального эндопротезирования тазобедренного сустава нами выполнялась пластика дна вертлужной впадины (11 операций), пластика крыши вертлужной впадины (8 операций), пластика дна вертлужной впадины и укрепление ее металлическим кольцом (11 операций). Мы использовали кольцо Мюллера (8 операций) и Безноска (3 операции).

В своей практике мы использовали как отечественные (30 эндопротезов), так и зарубежные эндопротезы (112 эндопротезов).

Фиксация эндопротезов тазобедренного сустава производилась цементным (94 операции), бесцементным (36 операций) и гибридным (12

Рис. 4 Способ фиксации эндопротезов

Мы использовали различные виды костного цемента зарубежного производства. Это зависело от того, какой эндопротез использовался во время

операции, так как имплантат приобретался вместе с цементом. Наиболее часто использовался цемент БиШх-бО, Бикеш, Ра1асоз (рис. 5).

и Sulfix-60

Sulcem Н Palacos

Osteobond Ш Cemex

0 Simplex

I II III IV всего

Рис. 5 Наименование костного цемента для фиксации эндопротезов

Во всех случаях использования костного цемента (94 операций) мы к костному цементу добавляли порошкообразный антибиотик. Введение костного цемента в костное ложе производилось с помощью пистолета и полиэтиленового шприца.

Средняя продолжительность операции составила 145 минут.

Величина кровопотери за время одной операции составила в среднем 460±215 мл (минимальная - 200 мл; максимальная - 1300 мл).

Учитывая, что все обследованные больные - длительно болеющие пациенты с многолетней гипокинезией, тяжелыми нейротрофическими изменениями в опорно - двигательном аппарате, успех замены сустава во многом зависел от их реабилитации и подготовки к самостоятельной двигательной активности.

Послеоперационная реабилитация больных

Подготовка к реабилитации начиналась с момента 'поступления пациентов в стационар еще до выполнения оперативного вмешательства. С первого дня пребывания в больнице больные начинали знакомиться с полным комплексом тех упражнений и мероприятиями восстановительного лечения, которые им самим придется выполнять. Они учились пользоваться предметами личной гигиены в лежачем и сидячем положении. Им правильно подбирались костыли и они обучались ходить с их помощью. В этом процессе самое активное участие принимал методист ЛФК. Незначительная работа с пациентами накануне операции существенно облегчала послеоперационный период их восстановления.

Послеоперационная реабилитация проводилась в два этапа: в ранние сроки (с момента операции до 15-20 дня) и в более поздние (после выписки из стационара до 2 - 3 месяцев).

После перевода пациента из реанимации в отделение выполнялись восстановление основных показателей гомеостаза, профилактика инфекционных осложнений и тромбофлебита. В 1-е сутки после операции с помощью методиста ЛФК больные начинали заниматься лечебной физкультурой с выполнения дыхательной гимнастики: упражнения с грудным, брюшным и смешанным дыханием. Пациенты выполняли активные движения неоперированной нижней конечностью. Оперированная конечность в первые сутки находилась в покое и пациенты производили только 10-20 изометрических напряжений четырехглавой мышцы бедра. На 2-е сутки больным разрешалось 2-3 раза садиться в кровати и спускать ноги с постели на подставку. С помощью методиста пациенты осуществляли первые пассивные движения в оперированном суставе. Сгибание и отведение выполнялись осторожно, без усилий и в замедленном темпе. Для улучшения вентиляции легких пациентам предлагали надувать шары или игрушки. На 3-й сутки больные с помощью методиста вставали с постели с опорой на здоровую конечность, придерживаясь за край кровати. Спустя 5- 7 минут пациенты садились на постель на 20 - 30 минут, затем вновь с методистом вставали и начинали ходьбу с помощью костылей.

Осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава мы подразделили на три группы (рис. 6) в зависимости от времени их возникновения.

БЗ во время операции

в раннем послеоперационно периоде

в позднем послеоперационном периоде

Рис. 6 Осложнения эндопротезирования в зависимости от времени возникновения, (%)

Осложнения во время операции (в 2,52 % случаев). При введении ножки эндопротеза в костномозговой канал возникали трещины бедренной кости, что было расценено нами как недостаточная разработка бедренного канала и несоответствие размеров рашпиля и ножки эндопротеза (3 случая - 2,52 %). Всем пациентам произведено наложение церкляжа с целью укрепления бедренной кости.

Самым частым из отмеченных нами осложнений в раннем послеоперационном периоде (после операции до момента выписки пациента из стационара - у 34,44 % обследованных) была анемия вследствие кровопотери -

27 случаев (22,68 %); в 7 случаях (5,88 %) у наблюдаемых нами больных возникли гематомы; вывих головки эндопротеза из вертлужного компонента наблюдался нами у одного пациента (0,84 %); поверхностное нагноение мягких тканей после эндопротезирования - у 2 пациентов (1,68 %); тромбофлебит поверхностных вен оперированной конечности наблюдался у одного пациента (0,84 %); снижение функции пересаженной почки у пациентов IV группы было выявлено у 2 пациентов (1,68 %). Оба больных были переведены на временный гемодиализ. Через 10-15 дней функция почки стабилизировалась. У одного пациента (0,84 %) наступила смерть по причине тромбоэмболии легочной артерии через месяц после операции, несмотря на проведенные профилактические мероприятия: применение низкомолекулярного гепарина (фраксипарина) в течение 7 дней после операции; бинтование нижних конечностей эластическими бинтами.

В позднем послеоперационном периоде (у 5,04 % оперированных) у двух пациентов (1,68 %) возник вывих головки эндопротеза из вертлужного компонента', асептическая нестабильность бедренного компонента эндопротеза с бесцементной фиксацией возникла у одного больного (0,84 %) по истечении 48 месяцев после операции; параартикулярные оссификаты выявлены нами у 2 (1,68 %) пациентов. Общий показатель осложнений составил 42 % от числа оперированных, однако подавляющее большинство из них не повлияло на окончательный результат эндопротезирования тазобедренного сустава.

Отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Отдаленные результаты ТЭТС прослежены нами у 118 пациентов. Один больной, умерший в раннем послеоперационном периоде не был учтен.

Средний срок наблюдения составил 42,17±17,97 месяцев (от 5 до 102 месяцев). В I группе этот показатель был 36,82+13,84 месяцев (от 12 до 66 месяцев), во II группе - 48,32±15,61 месяцев (от 20 до 71 месяца), в III группе -47,32±17,37 месяцев (от 20 до 71 месяца), в IV группе - 36,58±30,50 месяцев (от 5 до 102 месяцев).

Оценка отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава производилась по системе, предложенной W.H. Harris (1969), а также с использованием рентгенологического, денситометрического, лабораторного методов исследования.

Боль в суставе на момент обследования после операции отсутствовала у 71 больного (59,64 %). Слабой она была у 40 (33,60 %) пациентов, а умеренной у 7 (5,88 %) обследованных. У одного больного боль была сильной, что послужило основанием для ревизионного эндопротезирования. После операции 40 (33,60 %) больных не использовали дополнительную опору. Трость использовачи во время ходьбы на длинное расстояние 41 (34,44 %) пациент, а постоянно ею пользовалось 34 (28,56 %) обследованных. Это были преимущественно люди пожилого возраста и пользование тростью было связано не столько с оперированным суставом, сколько с поражением других

суставов и боязнью падения. 3 (2,52 %) больных при ходьбе пользовались одним костылем. 48 (40,32 %) больных могли передвигаться на любые расстояния без ограничения, 55 (46,2 %) пациентов передвигались на расстояние 600 - 700 м без отдыха, 11 (9,24 %) больных могли пройти самостоятельно расстояние длиной 300 м. Оставшиеся 5 (4,2 %) пациентов передвигались только в пределах квартиры. 1 (0,84 %) больной не передвигался самостоятельно.

Положительный эффект операции оказал влияние на способность пациентов одевать носки и обувь: 91 (76,44 %) человек одевали легко, а 25 (21 %) - с трудом и только 3 (2,52 %) не могли обойтись без посторонней помощи. Поднимались по лестнице самостоятельно 113 (94,92 %) обследованных. 94 (78,96 %) пользовались общественным транспортом, 96 (80,64 %) могли сидеть в любом кресле, а 23 (19,32 %) пациента могли сидеть только в высрком кресле. Результат эндопротезирования тазобедренного сустава расценен как отличный у 52 (43,68 %) пациентов, хороший - у 51 (42,84 %) пациента, удовлетворительный - у 14 (11,78 %) оперированных. Неудовлетворительный результат получен у одного больного с нестабильностью эндопротеза (0,84 %).

Таким образом, анализируя все данные клинического обследования 118 оперированных больных в отдаленные сроки, мы констатировали, что положительный результат эндопротезирования достигнут у 117 (98,28 %) пациентов (таблица 1).

Таблица 1

Результаты оценки эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава (в баллах)

Группа/Оценка Отлично Хорошо Удовлетвор. Неудовл.

Баллы 100-90 89-90 79-70 '69 и менее

I 24 20 5 1

И 17 18 3 -

III 5 9 4 -

IV 6 •4 2 -

Всего 52 51 14 1

Оценка результатов лечения по рентгенограммам

Оценка результатов лечения по рентгенограммам производилась нами по системе, предложенной Hodgkinson J.P. с соавторами (1988). У 19 (15,96 %) отмечалась демаркации костного цемента вокруг чашки, главным образом в I зоне. Больные, имевшие I степень демаркации, как правило вели активный образ жизни и жалоб не высказывали. Пространственная • ориентация вертлужного компонента имеет большое значение в сохранении положительных результатов. Нами установлено, что варусная и вальгусная установка чашки составили 14 (11,76 %) наблюдений. На 118 рентгенограммах у 111 (93,24 %) больных чашка находилась в положении антеверсии, а у 6 (5,04 %) человек - в нейтральной позиции. В большинстве наблюдений чашка

установлена в рамках нормальных величин: от 40° до 50°. Вальгусная установка чашки выполнялась у больных с диспластическим коксартрозом с тем, чтобы обеспечить полное покрытие чашки костной тканью. Полное покрытие чашки костной тканью отмечено у 98 (82,32 %) больных, а неполное -у 20 (16,80 %). Цементную мантию толщиной менее Змм мы выявили на 72 (60,48 %) рентгенограммах. Контакта чашки эндопротеза с костью не отмечено ни в одном наблюдении. Плечо бедра (offset) после операции составило, в среднем, 37,0 мм; а высота головки - 53,2 мм, что соответствует данным до • операции. Нами выявлено разрежение (просветление) костной ткани вокруг ножки, остеолиз костной ткани у одного больного (0,84 %) в 1. и 7 зонах по Gruen Т.А. Нами также проведена оценка заполнения костным цементом бедренного канала во время эндопротезирования по классификации, предложенной Harris J.W. Полное заполнение бедренного канала костным цементом отмечено у 84 (89,04 %) обследованных, удовлетворительное - у 5 (5,30 %), рискованного - не было отмечено ни в одном случае. В большинстве случаев - 107 (89,88 %) наблюдений - ножка в канале имела центральное положение, у 9 (7,56 %) обследованных - вальгусное положение, а у 3 (2,52 %) -варусное.

Таким образом, данные рентгенологического исследования позволили выявить удовлетворительные соотношения костных структур тазобедренного сустава с компонентами эндопротеза у 117 пациентов из 118. '

Денситометрические показатели тазобедренного сустава после эндопротезирования

Нами выполнена денситометрия тазобедренного сустава после его эндопротезирования у 30 больных дважды с 6-месячным интервалом. Денситометрия выполнялась по единой методике и одним аппаратом QDR -1000+ фирмы Hologic в институте ревматологии РАМН. Для измерения плотности костной ткани вокруг эндопротеза мы использовали деление бедра на зоны по Gruen Т.А. и соавт. (1979), где различается 7 зон, и деление области вертлужной впадины на зоны по De Lee и Charnley (1976), где имеется три зоны. Полученные данные первого исследования сравнивали с данными повторного исследования и определяли их разницу в процентном выражении. Изменения плотности костной ткани (ПКТ) в бедре и области вертлужной впадины имели неодинаковую величину. Плотность бедренной кости (таблица 2) изменялась незначительно - до 10 % от исходного состояния. Наиболее часто изменения плотности костной ткани бедра отмечены в зоне 7 (область части шейки бедра и малого вертела).

Таблица 2

Средние значения изменения плотности костной ткани бедра после эндопротезирования тазобедренного сустава, %

Зоны бедра 1 2 3 4 5 6 7

Значение ПКТ* + 3,7 3,2 5,0 5,2 4,9 5,3 7,3

- 3,5 5,5 2,5 4,6 3,6 4,7 7,6

Примечание: + - увеличение ПКТ по сравнению ( с первым исследованием, - - уменьшение ПКТ по сравнению с первым исследованием.

Изменение плотности костной ткани таза (таблица 3) после эндопротезирования происходит в большей мере, чем в бедренной кости.

Таблица 3

Среднее значение изменения плотности костной ткани вертлужной впадины после ее эндопротезирования, %

Зоны вертлужной впадины I II III

Значения ПКТ* + 21,7 26.6 9.2

- 15,4 57' 9,6

* Примечание: + - увеличение ПКТ по сравнению1 с первым исследованием, — - уменьшение ПКТ по сравнению с первым исследованием.

В 15 исследованиях отмечено увеличение данного показателя более 11 % по сравнению с первым исследованием. Значительное увеличение плотности костной ткани таза отмечено в зоне II по De Lee и Charnley - до 26,6 % и несколько меньше она была в зоне I - 21,7 %. Нами не выявлена разница в показателях плотности костной ткани в области бедра и вертлужной впадины в зависимости от используемых эндопротезов.

1. Тотальное эндопротезирование . тазобедренного сустава является эффективным методом медицинской и , социальной реабилитации больных асептическим некрозом головки бедренной кости, в том числе у больных стероидиндуцированным АНГБК и пересаженной почкой.

2. Этиология асептического некроза головки бедренной кости влияет на отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Наилучшие результаты лечения достигнуты в группах больных с идиопатическим и стероидиндуцированным (после пересадки почки) АНГБК.

3. У пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости молодого возраста целесообразно применение низкофрикционных износоустойчивых эндопротезов бесцементной фиксации. У пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости и выраженным остеопорозом целесообразно применение цементной фиксации эндопротеза. '

4. Пациенты с асептическим некрозом головки бедренной кости и пересаженной почкой нуждаются в коррекции (снижении) дозы

иммунодепрессантов и глюкокортикоидов до операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава,

5. Наиболее частым осложнением после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных асептическим некрозом головки бедренной кости является анемия, которая наблюдается у 22,68 % больных.

6. Денситометрическое исследование тазобедренного сустава после его эндопротезирования является высокоинформативным методом объективизации результатов эндопротезирования у больных асептическим некрозом головки бедренной кости, позволяющее проследить изменения плотности костной ткани после эидопротезирование тазобедренного сустава.

7. Реабилитация пациентов с пересаженной почкой после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу асептического некроза головки бедренной кости не имеет отличительных особенностей у данной категории пациентов.

1. Для профилактики надпочечниковой недостаточности у больных со стероидиндуцированным асептическим некрозом головки бедренной кости необходимо перед операцией, в течение ее и в послеоперационном периоде вводить терапевтическую дозу глюкокортикостероидов.

2. Повышенный уровень креатинина в плазме крови у пациентов с пересаженной почкой после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в связи с асептическим некрозом головки бедренной кости следует расценивать как реакцию организма на стрессовый фактор и не является осложнением послеоперационного периода.

3. У больных асептическим некрозом головки бедренной кости после пересадки почки во время операции эндопротезирования тазобедренного сустава недопустимо снижение систолического артериального давления ниже 100 мм рт ст, так как это может повлечь за собой снижение функции донорской почки.

4. У этой же группы пациентов противопоказано добавление гентамицина к костному цементу и применение его для профилактики инфекционных осложнений по причине его нефротоксичности.

5. Для профилактики инфекционных осложнений у больных асептическим некрозом головки бедренной кости целесообразно введение антибиотиков - цефалоспоринов за 12 часов до операции и 3 -5 дней после операции, а также добавлять их к костному цементу.

Список публикаций 1. Хотайт Я.Х., Аль-Танани A.C., Загородний Н.В. Наш клинический опыт лечения тяжелых форм асептического некроза головки бедренной кости //

Всероссийская конференция перспективных ученых по актуальным вопросам травматологии и ортопедии. - М. - 2000. - С. 37 - 38.

2. Хотайт Я.Х., Аль-Танани A.C., Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава при асептическим некрозе головки бедренной кости // V национальный конгресс с международным участием «Человек и его здоровье». - С-Пб. - 2000. - С. П 6 - 117.

3. Аль-Танани A.C., Хотайт -Я.Х., Загородний Н.В. Результаты применение укрепляющих устройств для укрепления вертлужной впадины при ее протрузионной патологии // Всероссийская конференция перспективных ученых по актуальным вопросам травматологии и ортопедии. - М. - 2000. -С. 37-38.

4. Аль-Танани A.C., Хотайт Л.X., Загородний Н.В. Применение металлических колец на вертлужной впадине при эндопротезировании тазобедренного сустава // V национальный конгресс с международным участием «Человек и его здоровье». - С-Пб. - 2000. - С. 116.

5. Аль-Танани A.C., Хотайт Я.Х., Загородний Н.В. Применение укрепляющих колец в эндопротезировании тазобедренного сустава при протрузии вертлужной впадины // 2-я Международная научно - практическая конференция «Здоровье и образование XXI века». - М. - 2000,- С. 31.

6. Загородний Н.В., Калашников С.А., Сергеев C.B., Хотайт Я.Х. Низкофрикционные эндопротезы в хирургии тазобедренного сустава // VI международный конгресс « Человек и его здоровье». - С-Пб. - 2001. - С. 98 -99.

7. Загородний Н.В., Аль-Танани A.C., Хотайт Я.Х. Эндопротезирование тазобедренного сустава с применением укрепляющих колец при протрузионной патологии // VI международный конгресс «Человек и его здоровье». - С-Пб. - 2001. - С. 86 - 87.

Хотайт Яссер Хуссейн (Ливан)

"Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости". (

Работа посвящена исследованию ближайших и отдаленных результатов тотального эндопротезирования головки бедренной кости у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости (идиопатического, на фоне коксартроза, стероидиндуцированного и после пересадки почки).

Обследовано 119 пациентов (142 операции). Полученные результаты показывают, что данный вид оперативного лечения является высокоэффективным, радикальным методом лечения, позволяющим получить положительные результаты в 98,28 % случаев. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора медицинской и социальной адаптации пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости после пересадки почки.

Hotait Yasser Hussein (Lebanon)

"Total hip arthroplasty in patients with aseptic necrosis of femoral head'.

This work is devoted to the nearest and far-late follow-up of total hip replacement in patients suffering from aseptic necrosis of femoral head (idiopathic, caused by coxarthrosis, steroid-induced and after renal transplantation).

119 patients were examined (142 operations). Our data show that the operative method is effective radical cure leading to positive results in 98,28 % cases. Total hip replacement is a method of choice of medical and social rehabilitation patients suffering from femoral head osteonecrosis after renal transplantation.

Оглавление диссертации Хотайт, Яссер Хуссейн :: 2002 :: Москва

Содержание

Список сокращений

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1 Этиология и патогенез асептического некроза головки бедренной кости

1.2 Клинико-рентгенологическая характеристика стадий асептического некроза головки бедренной кости и » современные методы его диагностики

1.3 Лечение асептического некроза головки бедренной кости

Глава II. Методы исследования

2.1 Характеристика методов исследования

2.1 Показания, противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава и особенности подготовки пациентов с пересаженной почкой

2.3 Эндопротезирование тазобедренного сустава

Глава Ш. Общая характеристика обследованных;

Глава IV. Результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Хотайт, Яссер Хуссейн, автореферат

Актуальность работы

Одним из резервов снижения инвалидности и улучшения качества жизни пациентов, страдающих патологией тазобедренных суставов, является разработка и внедрение в практику информативных методов ранней диагностики и надежных методов оперативного лечения. Наиболее актуальной проблемой восстановительной хирургии опорно-двигательного аппарата является восстановление безболезненной подвижности суставов и опорной функции конечности (Шапошников Ю.Г., 1997; Загородний Н.В., 1998; Lavernia C.J. et al., 1999).

Комплексное консервативное лечение АНГБК на ранних стадиях является эффективным и направлено на улучшение микроциркуляции ткани в области сустава, устранение спазма мышц и улучшение функции конечности в целом (Шабунин А.В. с соавт., 1996; Вялько В.В., 1997). Для получения стойкого положительного эффекта от паллиативного хирургического лечения необходима ранняя диагностика заболевания тазобедренного сустава, которая на начальных стадиях развития патологического процесса в суставе затруднена в связи с отсутствием четкой клинической симптоматики и возможна только при использовании МРТ и сцинтиграфии (Шокова О.О., 1995). Благодаря длительному сохранению суставного хряща интактным ввиду субхондрального характера процесса, функция сустава не нарушается даже на, поздних стадиях заболевания, что создает видимость клинического благополучия со стороны пораженного тазобедренного сустава. Этим обусловлено позднее обращение больных с АНГБК за ортопедической помощью, а хирургическое лечение, включающее различные виды корригирующих остеотомий, гемиартропластику, субхондральную костную пластику, декомпрессивные вмешательства и другие методики - не дает должного эффекта (Сергеев С.В. с соавт., 1996; Nakai Т. et al., 2000). Неудовлетворенность результатами паллиативных операций I побудила к изысканию новых оперативных методов с применением конструкций, обеспечивающих стабильность и подвижность сустава и привела к применению более радикального метода лечения - эндопротезирования тазобедренного сустава. В настоящее время существует более 60 видов конструкций эндопротезов тазобедренного сустава и поток новых разработок не останавливается (Корнилов Н.В.,1996; Загородний Н.В., 1998; Wei S.Y., 1999). Количество положительных результатов в сроки до 5 лет после операции составляет 95 - 97 % (Delauney С. et al., 1998), от 10 до 15 лет - 90 - 95 % (Mont М.А. et al., 1998), 15 -20 и боле лет - 85 % случаев эндопротезирования I

Campbell P. et al., 2000). При эндопротезировании тазобедренного сустава у больных исчезает болевой синдром, они быстро начинают ходить без дополнительной опоры, многие из пациентов возвращаются к трудовой деятельности. Хотя на долю АНГБК приходится большой процент неудач эндопротезирования тазобедренного сустава, количество операций эндопротезирования при данной патологии составляет 10 % от всего количества эндопротезирований (Cabanela М.Е., 1997).

Как показывает анализ литературы последних лет, многие неудачи и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава связаны с не I четким определением показаний и противопоказаний к операции, неудачным методом подбора эндопротеза и метода его фиксации (Тау В.Н., et al., 2000).

К настоящему времени не выработана ещё тактика предоперационной подготовки и планирования оперативного вмешательства, а также послеоперационной реабилитации у пациентов с АНГБК и пересаженной почкой, что побудило нас к проведению исследования ближайших и отдаленных результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных АНГБК различной этиологии с учетом особенностей I патологического процесса.

Цель исследования

Для достижения поставленной цели нами были поставлены следующие

Задачи исследования

1. Определить показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава при лечении больных с АНГБК.

5. Выявить эффективность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных АНГБК с применением денситометрических исследований.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале (142 операции) изучены ближайшие и отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с АНГБК различной этиологии, в том I числе после пересадки почки.

Положения, выносимые на защиту:

2. Этиология АНГБК оказывает влияние на отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. I

Практическое значение работы

Материалы диссертации широко используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов, а также в циклах усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования университета.

Апробация диссертационной работы

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:

• V Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» 4 -8 декабря 2000 года, Санкт - Петербург;

• VI международном конгрессе «Человек и его здоровье» 27 ноября 2001 года, Санкт - Петербург.

По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ, приняты в печать 2.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости"

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является эффективным методом медицинской и социальной реабилитации больных асептическим некрозом головки бедренной кости, в том числе у больных стероидиндуцированным АНГБК и пересаженной почкой. Этиология асептического некроза головки бедренной кости влияет на отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Наилучшие результаты лечения достигнуты в группах больных с идиопатическим и стероидиндуцированным (после пересадки почки). У пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости молодого возраста целесообразно применение низкофрикционных износоустойчивых эидопротезов бесцементной фиксации. У пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости и выраженным остеопорозом целесообразно применение цементной фиксации эндопротеза.

Пациенты с асептическим некрозом головки бедренной кости и пересаженной почкой нуждаются в коррекции (снижении) дозы иммунодепрессантов и глюкокортикоидов до операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Наиболее частым осложнением после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных асептическим некрозом головки бедренной кости является анемия, которая наблюдается у 22,68 % больных.

Денситометрическое исследование тазобедренного сустава после его эндопротезирования является высокоинформативным методом объективизации результатов эндопротезирования у больных асептическим некрозом головки бедренной кости, позволяющее проследить изменения плотности костной ткани после эндопротезирование тазобедренного сустава.

7. Реабилитация пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости и пересаженной почкой после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава не имеет отличительных особенностей у данной категории пациентов.

5. Для профилактики инфекционных осложнений у больных асептическим некрозом головки бедренной кости целесообразно введение антибиотиков - цефалоспоринов за 12 часов до операции и 3 - 5 дней после операции, а также добавлять их к костному цементу.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Хотайт, Яссер Хуссейн

1. Ананьев Н.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава. // Мед. журнал Чувашии. 1997. - 8. № 3. - С. 145 - 148.

2. Анисимов И.А., Карпцов В.И. Остеометрия. С - Пб., 1993, - 117с.

4. Богосьян А.В. Дифференцированный подход к выбору лечения асептического некроза головки бедренной кости в зависимости от стадии болезни (экспериментальное исследование) // Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника JL, 1984. - С. 15 -19.

5. Буачидзе О. Ш. Эндопротезирование тазобедренного сустава // Вестник травмат. и ортопедии им. Н.Н. Приорова 1994. - № 4. - С. 14 -17.I

6. Ватич В.Н. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом // Дисс. .канд. мед. наук (14.00.22). М., - 2000. - 186 с.

7. Воронцов С.А. Современный разборный эндопротез тазобедренного сустава отечественного производства // Травмат. и ортопедия России 1994. - № 5. - С. 106 - 110.

8. Ганькин А.В. Тактические особенности оперативного лечения двусторонней патологии тазобедренного сустава // Современные аспекты травматологии и ортопедии / Тезисы докладов. Казань, 1994. - С. 15 - 16.

9. Горячев А.Н., Показания, оценка и выбор оперативных методов лечения асептического некроза головки бедренной кости // Восстановительные операции в травматологии и ортопедии. Л., 1988. - С. 77-85.

10. Горячев А.Н., Левый С.Н., Горячев В.А. и др. Тотальное эндопротезированне тазобедренного сустава протезами «Феникс» // Ортопед., травмат. и протезирование 1996. - № 3. - С. 15 -16.

11. Гришин И.Г., Диваков М.Г., Голубев В.Г. Несвободная костная пластика в лечение асептических некрозов бедренной кости //Ортопед., травмат. и протезирование 1986. - № 11. - С. 34 - 38.

12. Гудушаури О.Н., Думбадзе Г.Г., Микадзе Г.С. Результаты и перспективы применения эндопротезов из корундовой керамики // Хирургия. 1985. - № 11. - С. 124 - 126.

13. Дедушкин B.C., Бажанов Е.А., Тихилов P.M. Количественная и качественная оценка компьютерно томографических признаков асептического некроза головки бедренной кости // Ортопед., травмат. и протезирование -1991. - № 3. - с. 22 - 26.

14. Диваков М.Г. Идиопатический некроз головки бедра //Сов. Мед.-1990. -№ 8.-С. 92-96.

15. Диваков М.Г. Асептические некрозы костей и обоснование методов их лечения // Автореф. дисс. .д-ра мед. наук (14.00.22). М., 1991. - 36с.

16. Дрейер А.Г., Машков В.М., Данилова Л.А. и др. Некоторые аспекты и исходы комплексного (консервативного и хирургического) лечения больных ревматоидным артритом // Восстановительное лечение ревматоидного артрита. Л., 1980. - С. 75 - 82.

17. Ежов Ю.И. Реконструктивно-восстановительные операции при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава // Автореф. дисс. .д-ра мед. наук (14.00.22). М., 1989. - 30 с.

18. Ежов И.Ю., Ежов Ю.И. Посттравматический асептический некроз головки бедренной кости // Травмат. и ортопед. России. 1996. - № 1. - С. 22 - 25.

19. Загородний Н.В., Ремизов Н.В., Магомедов Х.М. Клинико-ретгенологические особенности протрузионного коксартроза // Материалы научно-практической конференции к 100-летию открытия рентгеновских лучей. М. - 1995. - С. 212 - 214.

20. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава уIревматологических б