«Экстремальные ситуации. Несчастные случаи. Экст

1. /Lek_3.doc«Экстремальные ситуации. Несчастные случаи. Экстренная помощь»


Чувашское отделение экологического парламента

Поволжья и Северного Каспия


НИУМП

Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова

"Лаборатория проблем цивилизации"


Галкин В.П.

Блошенков А.Н.


ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ЧЕЛОВЕКА И ОБЩЕСТВА

Конспект лекции к разделу

«Экстремальные ситуации. Несчастные случаи.

Экстренная помощь»


Часть III - экстренная медицинская помощь


Контекстное

учебно-методическое пособие к циклу


ЧЕЛОВЕК

В СОВРЕМЕННОМ МИРЕ


МЕДИЦИНА

СОЦИОЛОГИЯ

ФИЛОСОФИЯ

ЭКОЛОГИЯ

ПРАВО


* Чебоксары - 1999 *


ББК 68.9

Г16


Галкин В.П., Блошенков А.Н.

Г16 Обеспечение жизнедеятельности человека и общества: Конспект лекции

к разделу «Экстремальные ситуации. Несчастный случай. Экстренная помощь». Часть III - экстренная медицинская помощь. Контекстное учебное пособие к циклу «Человек в современном мире». Медицина, право, социология, философия, экология./ Авторы-составители Галкин В.П., Блошенков А.Н. - Чебоксары, 1999.


В учебном пособии, которое издано в виде отдельных брошюр-лекций, на основе обобщения литературных данных и собственного опыта авторов рассмотрены некоторые вопросы обеспечения жизнедеятельности человека и общества в современном мире.

Настоящая лекция посвящена некоторым вопросам оказания экстренной медицинской помощи при несчастных случаях. Пособие рассчитано на школьников старших классов, учащихся средних учебных заведений и студентов.


Галкин Владимир Павлович, 1999.

Блошенков Алексей Николаевич, 1999.


ОГЛАВЛЕНИЕ

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ 3

Ушибы, растяжения, разрывы, вывихи 3

Вывих плеча 4

Вывих предплечья 7

Вывих бедра 9

Вывих в коленном суставе 11

Подтаранный вывих стопы 11

Переломы 12

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ 16

Регенерация костной ткани 17

Общие закономерности сращения переломов костей 17

ЗАКРЫТАЯ И ОТКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 19

Клиника и диагностика закрытых повреждений черепа и головного мозга 20

Сотрясение головного мозга 20

Ушиб головного мозга 21

Эпидуральное (надоболочечное) кровоизлияние 22

Субдуральная (подоболочечная) гематома 22

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ 23

Операции при гнойных заболеваниях мягких тканей верхних конечностей 24

Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти 24

Разрезы при флегмонах предплечья 26

Разрезы при флегмонах плеча и надплечья 27

Разрезы при гнойных заболеваниях нижних конечностей 27

Разрезы при флегмонах стопы 28

Разрезы при флегмонах бедра 28

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ1

Ушибы, растяжения, разрывы, вывихи

Кожа обладает значительной прочностью и при травмах на­рушения ее целости часто не происходит, в то время как мягкие ткани и кости могут значительно разрушаться. Наиболее распро­страненным повреждением мягких тканей является ушиб, кото­рый чаще всего возникает вследствие удара тупым предметом. На месте ушиба быстро появляется припухлость, а часто и кро­воподтек (синяк). При разрыве крупных сосудов под кожей мо­гут образоваться скопления крови (гематомы). Ушибы приводят к нарушению функции поврежденного органа. Если ушибы мяг­ких тканей тела вызывают лишь боль и умеренное ограничение движений конечностей, то ушибы внутренних органов (мозга, печени, легких, почек) могут привести к тяжелым нарушениям во всем организме и даже смерти больного.

При движении в суставах, превышающих их физиологический объем, или в несвойственном суставу направлении возникают растяжения и разрывы связок, укрепляющих сустав. Растяжение характеризуется появлением резких болей, быстрым развитием отека в области травмы и значительным нарушением функций сустава. Большое значение в развитии растяжения и разрывов связок имеет внезапность и быстрота травмы.

Очень тяжелой травмой конечностей является так называемся сдавление, при котором происходит размозжение мышц, подкожно - жировой клетчатки, сосудов н нервов. Эти повреждения воз­никают от давления больших тяжестей (стена, балка, земля) во время обвалов, бомбардировок, землетрясении. Сдавления сопровождаются развитием шока, а в последующем отравле­нием организма продуктами распада разрушенных мягких тка­ней.

Первая помощь. При ушибе прежде всего необходимо создать покой поврежденному органу. На область ушиба необходимо наложить давящую повязку, придать этой части тела возвышен­ное положение, что способствует прекращению дальнейшего кро­воизлияния в мягкие ткани. Для уменьшения болей и воспали­тельных явлений к месту ушиба прикладывают холод—пузырь со льдом, холодные компрессы.

При растяжении связок первая помощь такая же, как и при ушибах, т. е. прежде всего иммобилизация конечности. При раз­рыве сухожилий, связок первая помощь заключается в создании больному полного покоя, в наложении тугой повязки на область поврежденного сустава с тем, чтобы прочно фиксировать ею, и в скорейшей доставке пострадавшего в хирургический стацио­нар. Для уменьшения болей пострадавшему можно дать 0,25— 0,5 г анальгина пли амидопирина, а к области травмы приложить пузырь со льдом.

Основной задачей первой помощи при сдавлении является ор­ганизация мер по немедленному извлечению пострадавшего из-под обрушившихся тяжестей. Сразу же после освобождения от тяжестей, для предотвращения поступления ядовитых продуктов распада в организм из размозженных тканей конечностей, яа последние необходимо наложить жгуты, как при остановке кровотечения, обложить конечности пузырями со льдом или тканью, смоченной холодной водой. У таких больных очень часто уже в момент травмы развивается тяжелое общее состояние—шок. Для борьбы с шоком или его профилактики больного следует тепло укрыть, дать водки, вина, горячего кофе или чая. По воз­можности следует ввести наркотики (омнопон, морфин 1%—1 мл), сердечные средства. Больной подлежит немедленной транспортировке в лечебное учреждение в положении лежа.

Вывихи. Повреждения суставов, при которых происходит сме­щение соприкасающихся в полости сустава костей с выходом одной из них через разрыв капсулы из полости сустава в окру­жающие ткани, называются вывихом. Вывих может быть полным, когда суставные поверхности костей перестают полиостью соприкасаться друг с другом, и неполным (подвывих), когда между суставными поверхностями имеется частичное соприкосновение.

Название вывих получает по тон кости, которая лежит дистальпее (периферичиее) поврежденного сустава, например:

вы­вих стопы—при смещении костей в голено-стопном суставе;

вывих плеча — при вывихе в плечевом суставе и т. п.

Возникают вывихи в основном под действием непрямой травмы. Так, вывих бедра—при падении на согнутую ногу с одновременным пово­ротом ноги внутрь.

Симптомами вывиха являются:

боль в конечности, резкая де­формация (западение) области сустава, отсутствие активных и невозможность пассивных движений в суставе, фиксация конеч­ности в неестественном положении, не поддающемся изменению;

изменения длины конечности, чаще ее укорочение.

Первая помощь при вывихах заключается в проведении меро­приятий, направленных на уменьшение болей,—холод на область поврежденного сустава, применение обезболивающих (анальгии, амидопирин, промедол и др.) и фиксировании конечности (верх­нюю конечность подвешивают на косынке или перевязки из бин­та, нижнюю—иммобилизуют с помощью шин или подручных средств). Свежие вывихи вправлять значительно легче застаре­лых. Уже через 3—4 часа после травмы в области поврежденного сустава развивается отек тканей, скапливается кровь, что за­трудняет вправление. Вправление вывиха — врачебная процеду­ра, поэтому пострадавшего необходимо скорее доставить к вра­чу. При вывихах верхних конечностей больные могут прийти сами в больницу или быть доставлены на любом транспорте в положении сидя, больных с вывихом нижних конечностей транспортируют в положении лежа.

Не следует пытаться вправить вывих, так как иногда трудно установить вывих это или перелом, тем более что часто вывихи сопровождаются трещинами и переломами костей.

Вывих плеча

Вывих плеча составляет 50—60 % всех вывихов. Такая час­тота их объясняется анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава; поверхность суставной впадины лопатки в 3—4 раза меньше поверхности головки плеча, имеющей шаро­видную форму; суставная сумка обширна и тонка.

Травматический вывих в плечевом суставе возникает чаще при непрямой травме (например, падение назад на выставленную руку или вперед на вытянутую или отведенную руку).

При вывихе головка плеча может сместиться кпереди, кзади или книзу от суставной впадины. В зависимости от положения вывихнутой головки плеча различают передние, задние и нижние вывихи.

Наиболее часто встречаются передние вывихи (98 %) и очень редко—задние.

Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы суста­ва. При этом могут надрываться или полностью отрываться сухо­жилия мышц, особенно надостной. Довольно часто отмечается от­рыв большого бугорка (10—40%), значительно реже—малого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися к ним сухожилия­ми мышц.

Надплечье пострадавшей руки опущено, голову больной дер­жит склоненной в поврежденную сторону. Он старается создать покой конечности, бережно поддерживая ее здоровой рукой. Рука находится в положении отведения, согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной (рис. 73). Ось плеча продолжает­ся вверх и в норме проходит через акромиальный отросток лопатки, а при вывихе — через ключицу. Расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча будет больше, чем на здоровой стороне, вследствие более низкого стояния голов­ки плеча. Нормальная округлость области плечевого сустава у дельтовидной мышцы при вывихе исчезает, на этом месте опре­деляется неровная плоская поверхность вследствие отсутствия головки в суставной впадине. Над этой поверхностью прощупы­вается свободный акромиальный отросток. Активные движения в суставе отсутствуют или резко затруднены. При попытке про­извести пассивные движения: поднять руку больного, привести или отвести ее, отмечаются «упругая фиксация» плеча, пружинящее сопротивление. Локтевой сустав невозможно привести к туловищу. При пальпации определяется разлитая болезнен­ность в области сустава.




Виды передних вывихов плеча.

а — подклювовидныи, б -- внутриклювовидныи,

в - подключичный.
Ротационные движения, вызываемые поворачиванием локтя кнаружи, передаются на головку плеча, которая прощупывается под клювовидной областью или в нижнем отделе подмышечной впадины. Мышцы, окружающие плечевой сустав, напряжены (особенно дельтовидная). Смещенная головка плеча может сда­вить или повредить плечевое сплетение и сосуды. Вследствие этого возможны цианоз или бледность кожных покровов пальцев, снижение чувствительности, парестезии и др. Пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует.




Поза больного передним вывихом плеча.
Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки плеча. При переломе плечо обычно укорочено и не отведе­но. В этих случаях при попытке приведения и отведения. плеча отсутствует характерное для вывиха пружинящее сопротивление. При движении плеча определяется крепитация. Значительно труднее клинически диагностировать вывих плеча с одновремен­ным вколоченным переломом его шейки. Своевременная диаг­ностика перелома до вправления очень важна, так как при вправлении может произойти разъединение вколоченного перело­ма. Поэтому клиническое обследование завершается рентгеноло­гическим исследованием в двух проекциях, которое уточняет |диагноз.

Лечение. При свежем вывихе в плечевом суставе начинают с его вправления под наркозом в порядке оказания неотложной помощи. Иногда вправление может быть произведено под местной анестезией. Для этого до вправления больному вводят 1 мл 1 % раствора пантопона или морфина. За­тем проводят анестезию плечевого су­става, вводя 30—40 мл 1 % раствора новокаина в суставную капсулу. Суще­ствует много способов вправления вы­виха плеча. Наиболее часто применя­ются следующие.

Способ Гиппократа—Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и двумя с руками захватывает кисть. Пятку своей босой ноги, одноименную с вывихнутой рукой пострадавшего, помещает в его подмышечную ямку и надавливает на сместив­шуюся в нее головку, осуществляя одновременно вытяжение по оси руки. Сместившаяся головка плечевой кости вправляется в суставную впадину.

Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола. Метод состоит из четырех последо­вательно проводимых этапов.

Первый этап. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой, разноименной с вы­вихнутой — локоть, который согнут под прямым углом, и осто­рожно проводит его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча. Помощник фиксирует надплечье.

Второй этап. Не ос­лабляя вытяжение по оси плеча, которое прижимается к туловищу, хирург медлен­но ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча повора­чивается суставной поверх­ностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вы­виха; при этом слышен щел­чок.




Этапы вправления вывиха плеча по Кохеру.
Третий этап. Сохра­няя положение ротации кна­ружи и не ослабляя вытя­жения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижа­тый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка обычно становится против места раз­рыва сумки. Иногда головка может вправиться после это­го этапа.

Четвертый этап. Начинается после тщатель­ного выполнения предыдуще­го этапа. Предплечье исполь­зуют как рычаг, резко осу­ществляют ротацию внутрь. При этом кисть пострадав­шего перемещают на проти­воположный плечевой сус­тав, а предплечье кладут на грудь больного.

В этот момент обычно происходит вправление. Если оно не про­изошло, следует, не торопясь, тщательно повторить все этапы, не допуская грубых и резких движений.




Вправление вывиха плеча по Чаклину.



Вправление вывиха плеча по Джанелцдзе.
Способ Джанелидзе. После обезболивания постра­давшего укладывают на стол на бок больной стороной так, чтобы край стола приходился в подмышечную ямку, а вывихну­тая рука свободно свисала вниз. Голову укладывают на под­ставной столик. В таком положении больной должен находиться в течение 10—20 мин, чтобы произошло расслабление мышц пле­чевого пояса. Затем приступают к вправлению вывиха. Хирург становится впереди больного, захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и надавливает на него ближе к локтю, соче­тая давление с небольшими вращательными движениями в пле­чевом суставе. При этом происходит вправление вывиха плеча. Затем накладывают на 2—3 нед гипсовую повязку, фиксирую­щую руку к груди. После вправления следует сделать рентгенов­ский снимок, чтобы убедиться, что вывих вправлен и костные повреждения отсутствуют. Через 5—7 сут назначают ЛФК и физиотерапевтические процедуры в целях быстрейшего восста­новления. Трудоспособность восстанавливается через 30—45 сут. Во избежание повторения вывиха больным не следует занимать­ся тяжелым физическим трудом в течение 3 мес.

Способ Чаклина. Больной лежит на спине. Врач по­тягивает приведенное плечо по длине, оттесняя кнаружи головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную ямку. Способ Чаклина наименее травматичен и выполняется под наркозом. Особенно показан этот способ при переломовывихах плеча.

Вывих предплечья

Вывих обеих костей предплечья (схема).

а — заднего; б переднею.
Вывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место и составляют 18—27 % всех вывихов преимущественно у моло­дых людей. Чаще всего вывих предплечья возникает во время падения на вытянутую руку при переразгибании в локтевом суставе.

Наблюдаются: 1) вывих обеих костей предплечья (кзади, кпереди, кнаружи, кнутри, расходящийся вывих), 2) вывих одной лучевой кости (кпереди, кзади, кнаружи), 3) вывих одной локте­вой кости.

Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (90 %) и вывих одной лучевой кости кпереди. Остальные виды вывихов предплечья наблюдаются редко.






Линия Гюнтера — прямая, соединяющая надмыщелки при выпрямленной руке (а); треугольник Гюнтера — при сгибании пред­плечья под прямым углом надмыщелки и локтевой отросток образуют вершины равностороннего треугольника (б).
Задний вывих предплечья. Диагноз ставится на основании деформации сустава. Область его увеличена в окружности, бо­лезненна, конечность находится в вынужденном полуразогнутом положении. Активные движения невозможны. При попытке пас­сивных движений ощущается пружинящее сопротивление. При осмотре спереди предплечье укорочено по сравнению со здоровой стороной. Локтевой отросток выступает кзади более чем обычно расположен выше и кзади линии надмыщелков — линии Гюнтера. локтевом сгибе пальпируется эпифиз плеча.

Вправление заднего вывиха предпочтительнее проводить под наркозом. Больного укладывают на спину на стол. Рука отведе­на в плечевом и согнута в локтевом суставе так, чтобы пред­плечье находилось в вертикальном положении. Хирург наклады­вает большие пальцы на локтевой отросток, надавливая на пле­чо больного спереди назад и одновременно проталкивая локте­вой отросток вперед. В этот момент помощник осуще­ствляет тягу по длине предплечья и сгибание в локтевом суставе. После вправления делают рентгеновский снимок. Проверяют пульс на лучевой артерии. Согнутый под острым углом локтевой сустав иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 7 сут, после чего назначают ЛФК (осторожную в первые дни и более актив­ную с 10-го дня) в сочетании с тепловыми процедурами. Трудо­способность восстанавливается через 20—30 суток.




Вправление заднего вывиха предплечья.
Передний вывих предплечья. Вправление его требует сгиба­ния в плечевом и локтевом суставах. Помощник, производя тракцию по длине за кисть и предплечье, медленно его сгибает, в то время как хирург, поместив большие пальцы на выступающий на тыльной стороне суставной конец плечевой кости, поднимает его кпереди в проксимальном направлении, одновременно про­двигая остальными пальцами предплечье назад в дистальном направлении. До и после вправления вывиха необходим рентге­нологический контроль.

Наряду с описанной применяется и ви­доизмененная методика. После вправления помощник разгибает предплечье до тупого угла. В этом положении конеч­ность фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечье на 10—12 сут. При неудаче ручного вправления мож­но осуществлять вправление оперативным методом, но только в том случае, если вокруг сустава нет оссификации; при наличии ее (оссификация наступает очень быстро: через 2 нед) лучше производить артродез или артропластику локтевого сустава.

Вывих бедра

Травматический вывих в тазобедренном суставе составляет около 5 % всех вывихов. Различают задние и передние вывихи: задние делятся на задневерхний, или подвздошный, задненижний, или седалищный, передние — на передневерхний, надлонный и передненижний, или запирательный. Задние вывихи бед­ра — подвздошные и седалищные — встречаются в 3 раза чаще передних. Среди задних вывихов доминируют подвздошные. Травматические вывихи бедра наблюдаются главным образом у сильных, физически развитых людей в возрасте от 20 до 50 лет.




Вывих бедра и положение ноги при этом

а — задневерхний подвздошный вывих бедра;

б — задненижний седалищный вывих бедра;

в - передневерхний лонный вывих бедра;

г — передненижний запирательный вывих бедра.
Механизм возникновения заднего вывиха чаще всего — не­прямое значительное насилие при условии, когда бедро внезапно резко ретируется внутрь и одновременно приводится. При этом головка разрывает капсулу и ущемляется между ее краями и мышцами; круглая связка обычно разрывается полностью. Го­ловка бедра располагается на наружной и задней поверхностях крыла подвздошной кости; при низком седалищном вывихе го­ловка находится позади и книзу от вертлужной впадины.

Вывих бедра сопровождается сильными болями, невозмож­ностью встать на ногу после повреждения. Характерно вынужден­ное положение ноги, которое зависит от вида вывиха. При зад­нем вывихе она согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована кнутри; активные движения в тазобедренном суставе невозможны. Попытка пассивно вывести конеч­ность из вынужденного положения сопровождается болью; при этом выявляется характерный для вывиха симптом пружиня­щего сопротивления. Отмечается укорочение ноги. Под паховой связкой определяется западение, а сзади иногда виден выступ и прощупывается сместившаяся головка. Большой вертел располо­жен выше линии Розера — Нелатона.

Для передних вывихов — запирательного и надлонного — характерно удлинение конечности (в, г). При запирательном вывихе можно прощупать головку с внутренней стороны тазобедренного сустава, ягодичная область уплощена, большой вертел не определяется. Рентгенологическое исследование до­полняет клиническую картину. Вправление вывиха бедра должно производиться под нарко­зом. Наиболее распространен способ вправления заднего вывиха по Кохеру. Больной лежит на спине на столе или на полу. По­мощник удерживает таз больного двумя руками, положенными на гребни подвздошных костей. Хирург сгибает пострадавшую конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суста­вах и проводит вытяжение вертикально вверх, ротируя конеч­ность кнутри (а—в). Очень часто в момент вправления слышен щелчок.




Вправление вывиха бедра по Кохеру.

а—положение больного: б - вправление заднего вывиха; а—вправление переднего вывиха. Цифрами указана последовательность этапов вправления.

При вправлении по способу Джанелидзе больного уклады­вают на стол на живот так, чтобы пострадавшая нога свисала. Для более прочной фиксации таза под ости подкладывают два небольших мешочка с песком. Помощник придавли­вает обеими руками таз больного к этим мешочкам, чем дости­гается прочная фиксация. Если вправление будет произведено под наркозом, то уложить больного на живот нужно после того, как наступит глубокий сон. Больной остается в таком положении в течение 10—20 мин. Помощник давлением рук на крестец фиксирует таз. Хирург становится между столом и свисающей ногой больного, сгибает ее в коленном суставе под прямым углом и при отведении и ротации кнаружи начинает надавливать на подколенную ямку (лучше своим коленом). В результате этих манипуляций головка сдвигается в вертлужную впадину, что сопровождается щелкающим звуком.

Вправление переднего вывиха в тазобедренном суставе осу­ществляют несколько иначе. При этом необходимо сочетать тракцию по длине конечности за стопу с вытяжением в сторону при помощи мягкой петли, наложенной на проксимальный отдел бедра.




Вправление вывиха бедра по Джанелидзе.
После вправления вывиха на конечность должна быть наложе­на задняя гипсовая лонгета, фиксирующая тазобедренный, ко­ленный и голеностопный суставы. Через 30 сут больные начинают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу в течение 8—10 нед. Назначают физиотерапевтические процедуры. Трудо­способность восстанавливается через 3 мес после вправления. Прогноз после вправления вывиха бедра обычно хороший. У не которых больных в дальнейшем вследствие нарушенного крово­обращения в головке бедра могут развиться асептический некроз и деформирующий остеоартроз.

При застарелых и невправимых вывихах в тазобедренном суставе показано оперативное вправление. Однако, если при невправимом вывихе еще можно попытаться через задненаружный разрез произвести вправление, то при застарелом вывихе целесообразно произвести артродез сустава.

Вывих в коленном суставе

Вывих голени. При вывихе голень может смещаться как в переднезаднем, так и в боковом направлениях. Реже происходит ротационное смещение. Чаще всего встречаются передние и на­ружные вывихи голени. Вывих голени невозможен без разрывов связок и капсулы сустава. Возможно одновременное повреждение обеих боковых и крестообразных связок, собственной связки надколенника и менисков. При этом часто происходят сдавленно, ушиб или даже разрыв сосудисто-нервного пучка. Диагностика. При полном вывихе нога выпрямлена, укорочена. В коленном суставе имеется штыкообразная дефор­мация. Активные движения в коленном суставе отсутствуют. Пас­сивные движения проверять нельзя из-за опасности повреждения подколенных сосудов. При подвывихе голени она находится в по­ложении небольшого сгибания. Сустав деформирован, активные движения в нем отсутствуют, пассивные — крайне ограничены, резко болезненны. Укорочения конечности нет. Рентгенография в двух проекциях позволяет уточнить диагноз. При обследовании Необходимо оценить степень нарушения кровообращения и ин­нервации дистального отдела конечности.

Лечение. Из-за опасности усугубления нарушений крово­обращения вправление следует проводить безотлагательно под наркозом. Для расслабления четырехглавой мышцы прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. Проводят тракцию по Оси голени. В это время хирург надавливает на выступающие мыщелки бедра и большеберцовой кости, смещая их в сторону Оси конечности. Угловые движения противопоказаны из-за опасности повреждения сосудисто-нервного пучка. Накладывают глубокую гипсовую лонгету от ягодичной складки. Проводят Лечение гемартроза. Затем повязку переводят в глухую. Через 2—3 нед. разрешается ходить с помощью костылей. Частичная нагрузка на ногу допустима через 6—8 нед. Продолжительность иммобилизации 2—2,5 мес. Дальнейшая тактика лечения зави­сит от сопутствующих повреждений.

Подтаранный вывих стопы

Вывих происходит в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном сочленениях в случаях непрямого механизма травмы. При подтаранном вывихе стопа чаще всего смещается кнутри или кзади и кнутри — внутренний и задневнутренний вывих. Диагностика. Выражена деформация в подтаранной области. При внутреннем вывихе стопа резко сдвинута кнутри, находится в положении эквинуса, супинации и варуса. На тыле стопы четко пальпируется головка таранной кости. Кнутри от нее определяется сместившаяся ладьевидная кость. При задне-внутреннем вывихе, кроме того, имеется укорочение переднего отдела стопы и удлинение пятки. Функция стопы полностью нарушена. Пальпаторно определяется разлитая болезненность. Диагноз затруднений не вызывает.

Лечение. При подтаранном вывихе сводится к возможно более раннему его вправлению под наркозом, иммобилизации гипсовой повязкой до коленного сустава на 3—4 нед и последую­щему функциональному лечению. При задневнутреннем вывихе правление осуществляют следующим образом. Голень сгибают коленном суставе до 90°. Стопу фиксируют за пятку и передний отдел, придавая ей положение крайнего приведения, супинации и эквинуса. Затем производят тракцию и прямое надавливание изнутри кнаружи при пронации и отведении стопы. Помощник осуществляет противодавление, фиксируя нижний отдел голени. При безуспешности закрытой репозиции показано срочное хирургическое вправление. Полную нагрузку на ногу разрешают через 6—8 нед.