Артродез тазобедренного сустава — одно из давних оперативных вмешательств, направленных на стабилизацию сустава. Существует множество различных методов артродеза тазобедренного сустава, которые могут быть объединены в 4 группы: внесуставные, внутрисуставные, комбинированные, компрессионные (открытые и закрытые).
В прошлом внесуставной артродез имел большое распространение при оперативном лечении больных туберкулезным кокситом.
В наше время внесуставные методы артродеза потеряли актуальность; применяются в основном комбинированные вне- внутрисуставные методы. В последнее время разработаны также методы компрессионного артродеза: открытого с применением металлических конструкций, обеспечивающих наряду со стабилизацией компрессию фрагментов, закрытого с применением компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова, Волкова — Оганесяна, Калнберза и др.
Показания к операции — односторонний коксартроз с болевым синдромом, асептический некроз головки бедра, патологический вывих и др.
Комбинированный вневнутрисуставной артродез тазобедренного сустава
Положение больного на боку, хотя некоторые ортопеды предпочитают положение на спине.
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.
Техника операции
Используют один из доступов, обеспечивающих широкий подход к суставу. Мы предпочитаем пользоваться разработанным нами дугообразным доступом, окаймляющим большой вертел сзади. После обнажения большого вертела долотом отбивают небольшую верхнюю часть его вместе с прикрепляющимися средней и малой ягодичными мышцами и крючком оттягивают вверх.
Иссекают капсулу сустава сначала спереди и сверху, а затем после вывихивания головки и остальные ее части. Головку вывихивают с помощью введенного в задний отдел сустава широкого желобоватого долота при одновременном отведении, сгибании и наружной ротации бедра. Перед этой манипуляцией необходимо отсечь от бедра грушевидную, близнецовые и внутреннюю запирательную мышцы — это сразу создает свободу смещения проксимального конца бедра п обеспечивает широкий доступ к вертлужной впадине.
Долотом сбивают с головки бедра хрящевой покров с замыкательной костной пластинкой. Производят кюретаж открывшихся кист в головке и делают на всей поверхности ее множество мелких неглубоких (0,5 см) зарубок. Далее сначала долотом, а затем фрезой обрабатывают вертлужную впадину и на ней также делают зарубки. Это необходимо для того, чтобы создать более тесный контакт поверхностей, обеспечивающий наиболее благоприятные условия консолидации. Головку бедра вправляют во впадину.
Следующий момент операции — скрепление фрагментов трехлопастным гвоздем или двумя спонгиозными винтами. Необходимо так провести конструкции, чтобы они прошли через верхний сегмент головки в крышу вертлужной впадины. Для облегчения этой манипуляции мы поступаем следующим образом. До вправления головки во впадину электродрелью просверливаем канал в шейке и головке бедра с учетом выбранных мест входа и выхода сверла, причем просверливание ведем со стороны головки (это обеспечивает большую точность проведения канала). Затем со стороны подвертельной области забиваем трехлопастный гвоздь до выходного отверстия на головке бедра и только после этого производим вправление головки в вертлужную впадину.
После вправления больного поворачивают на спину и, ориентируясь на linea bispinalis, устанавливают бедро в заданном положении по отношению к газу. Оптимальным положением считаются сгибание на 20—25° (в зависимости от профессии), среднее положение между отведением и приведением, т. е. 180 (для женщин допустимо отведение максимум на 10°), отсутствие ротационного смещения (ориентируются по положению надколенника). После того как конечность установлена, гвоздь добивают в крышу вертлужной впадины.
Затем в надацетабулярной области делают глубокую зарубку параллельно кортикальной пластинке и слегка приподнимают последнюю. Сбивают большой вертел и, повернув его нижним концом вверх, забивают в зарубку и прижимают к оставшейся части вертела. Производят плотное ушивание раны, введя перед этим в нее катетер для эвакуации гематомы в послеоперационном периоде. Накладывают тазобедренную гипсовую повязку с манжетой на другое бедро и распоркой между ними сроком на 2—2 1/2 мес. После этого снимают повязку, проводят рентгенологический контроль и накладывают новую гипсовую повязку уже без манжеты еще на 2 мес. В этой повязке обычно больному разрешают ходить на костылях и выписывают.
Артродез тазобедренного сустава по Шнейдеру
Положение больного на спине.
Обезболивание — наркоз.
Техника операции
Делают продольный разрез по наружной поверхности ягодичной области и бедра длиной 30 см. Обнажают кость и отбивают тонкую пластинку большого вертела. Вместе с ней вверх оттягивают среднюю и малую ягодичные мышцы, скелетируя подвздошную кость несколько выше сустава. Далее производят поперечную остеотомию тазовой кости непосредственно над головкой бедра. Бедро не вывихивают, но с головки сбивают небольшой фрагмент, выступающий из вертлужной впадины. Кроме того, сбивают два фрагмента с большого вертела,фактически ликвидируя его. Оба эти фрагмента используют в качестве экстраартикулярных трансплантатов.
Конечность устанавливают в отведении, на 10 и сгибании от 10 до 25°.
Далее укладывают металлическую пластинку «кобра» на латеральную поверхность сустава и бедра и фиксируют сначала одним винтом к тазу выше места остеотомии его. Затем с помощью к ом премирующего устройства создают компрессию, после чего пластинку фиксируют винтами по количеству отверстий в ней. Гипсовую повязку не накладывают.
Артродез тазобедренного сустава по Умярову
Положение больного на боку.
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.
Техника операции
Делают разрез по наружной поверхности ягодичной области и бедра от гребня подвздошной кости до границы верхней и средней трети бедра. Рассекают широкую и ягодичную фасции. Большую ягодичную мышцу разделяют вдоль волокон. Долотом отбивают большой вертел с мышцами и оттягивают их вверх. Скелетируют надвертельную область. Головку бедра не вывихивают, т. е. строго по рекомендации автора, хрящ с головки и впадины не удаляется. Однако мы при этой операции желобоватым долотом без вывихивания головки все-таки разрушаем хрящ и замыкательные пластинки в области крыши вертлужной впадины и верхней поверхности головки.
Бедро устанавливают в физиологически выгодное положение. Фиксацию осуществляют конструкцией Умярова, трехлопастный гвоздь, который вбивают в тело подвздошной кости над крышей вертлужной впадины в направлении симфиза, примерно под углом 45° к вертикали.
Пластинку контрукции ориентируют по наружной поверхности бедренной кости и стабильно скрепляют зубчатой муфтой с забитым трехлопастным гвоздем.
Отбитый ранее большой вертел внедряют между пластинкой и областью суставной щели (где заранее подготовлено ложе). Через верхнее отверстие пластинки в таз вводят винт-штопор с цанговым устройством (конструкции Шестерни). После этого осуществляют компрессию головки бедра к крыше вертлужной впадины. Второй винт-штопор с цанговым устройством проводят через пластинку фиксатора, шейку и головку бедра и внедряют в таз. Далее пластинку фиксируют к диафизу бедра.
Артродез при патологическом вывихе бедра по Мовшовичу
Этот метод позволяет удлинить конечность за счет внедрения в вертлужную впадину большого вертела и обеспечивает физиолотческую компрессию в результате тяги контрагированных мышц.
Положение больного на боку.
Обезболивание — наркоз.
Техника операции
Доступом автора обнажают большой вертел. Отсекают от него все мышцы. С помощью долота удаляют рубцовую ткань из вертлужной впадины и на естественном месте углубляют ее преимущественно в верхнемедиальном направлении. Сбивают нижний край вертлужной впадины.
Резецируют остатки шейки бедра и малый вертел. Большой вертел должен быть полностью освобожден от мягких тканей и на нем сделаны зарубки. После этого с помощью лопатки, действуя ею как рычагом, медленно, постепенно растягивая контрагироваиные мышцы, большой вертел вправляют во впадину. При этом сделанная ранее резекция нижнего края впадины и малого вертела позволяет установить бедро без отведения, т. е. в необходимое для правильной статики положение.
Придав бедру сгибание на 20°. через вертел пробивают трехлопастный гвоздь в крышу вертлужной впадины. Предварительно для гвоздя просверливают канал.
Свободные пространства во впадине плотно заполняют мелкими аутотрансплантатами, полученными при резекции малого вертела и взятыми из подвздошной кости. В надацетабулярной области выбивают тонкий кортикально-губчатый трансплантат и низводят его, перекрывая щель между крышей вертлужной впадины и вертелом. В рану вводят катетер и послойно ее зашивают.
Накладывают тазобедренную гипсовую повязку с манжетой на другое бедро и распоркой на 2 мес. После рентгенологического контроля принимают решение о дальнейшем лечении.
Закрытый артродез тазобедренного сустава по Илизарову
Принцип операции сводится к наложению компрессионного аппарата на тазобедренный сустав. Через гребень подвздошной кости на уровне передне-верхней ости проводят Х-образно две спицы, которые фиксируют в дуге. Через дистальный метафиз бедра в плоскости поперечного сечения проводят взаимно перпендикулярно две спицы, которые закрепляют в кольце. Дугу в области таза и кольцо в дистальном отделе бедра соединяют 3—4 стяжными стержнями. Компрессия между суставными поверхностями тазобедренного сустава осуществляется навинчиванием гаек стяжных стержней на 1 1/2 —2 оборота каждые 6—8 дней.
Артропластика тазобедренного сустава
В свое время артропластика тазобедренного сустава была единственной мобилизующей сустав операцией. По существу описанные выше реконструктивные операции тоже следует отнести к артропластическим методам. Однако в узком смысле артропластика — это операция, направленная на мобилизацию анкилозированного сустава или сустава, движения в котором резко ограничены вследствие коксартроза или другой патологии.
С появлением метода эндопротезирования тазобедренного сустава возникло мнение, что классическая артропластика уйдет в историю. Однако прошедшие десятилетия эпохи эндопротезирования свидетельствуют о том, что артропластика с использованием биологических тканей должна остаться в арсенале оперативной ортопедии. Эта операция является, в частности, методом выбора для больных подросткового возраста, которым эндопротезирование можно делать по исключительно строгим показаниям. Классическая артропластика у таких пациентов дает довольно длительный эффект.
Техника операции
Одним из описанных выше доступов обнажают вертельную область. Отсекают верхушку большого вертела со средней и малой ягодичными мышцами или отсекают только мышцы.
Если возможны какие-либо движения в суставе, то рассекают капсулу сустава и вывихивают головку. При наличии анкилоза большим желобоватым долотом разбивают область анкилоза с таким расчетом, чтобы сформировать головку бедра и вертлужную впадину. Затем производят вывих вновь созданной головки. Специальными, фрезами обрабатывают головку и вертлужную впадину.
Следующий момент операции—подготовка интерпонирующего биологического материала. Им могут быть трансплантат широкой фасции бедра, вводимый в сустав в виде дупликатуры, аллоткани—свод черепа плода, колпачок из амниотических оболочек.
Взятым биологическим материалом покрывают головку бедра, фиксируют на ней несколькими кетгутовыми швами или, если материал имеет форму колпачка, то его просто надевают на головку.
При использовании кожного лоскута его нужно освободить от жировой клетчатки и скарифицировать скальпелем эпидермальный слой, после чего именно этой стороной наложить лоскут на головку.
Затем головку вправляют в вертлужную впадину и рану зашивают послойно наглухо. Через бугристость большеберцовой кости проводят спицу для скелетного вытяжения. После операции конечность укладывают на функциональную шину с постоянным вытяжением небольшими грузами (5—6 кг в зависимости от массы тела больного). По мере разработки движений (ее начинают очень осторожно через 10—12 дней), с помощью функциональной шины изменяют угол сгибания.
Необходимо следить за тем, чтобы разгибание было полным.
