Артродез медиального плюснеклиновидного сустава при неудовлетворительных результатов после оперативного лечения Вальгусного отклонения первого пальца стопы

Загородний Н.В., Арутюнян О.Г., Алиев Р.Н., Захарян Н.Г., Петросян А.С., Макинян Л.Г., Сеидов И.И., Хаджихараламбус К.

Кафедра травматологии и ортопедии РУДН

Введение:

Рецидив вальгусного отклонения первого пальца является одним из распространенных проблем в хирургии стопы3,6,7,12. В литературе описано более 300 операций по коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы. Большинство предложенных методик не нашли широкого применения из-за неудовлетворительных результатов, ряд способов оказался малоэффективным, другие были слишком травматичными15. Существующие в настоящее время операции зачастую применяются не по показаниям, в результате чего не удается добиться нормализации анатомо-биомеханических взаимоотношений структур стопы и коррекции деформации. Выполненные не по показаниям операции по коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы приводят к дегенеративным изменениям смежных первой плюсневой кости суставов и ятрогенным осложнениям (рецидив вальгусного отклонения первого пальца стопы, варусное отклонение первого пальца, деформирующий артроз 1 ПФС и 1ПКС).

Альбрехт (1911) впервые описал коррекцию вальгусного отклонения первого пальца стопы путем артродеза медиального плюснеклиновидного сустава1, однако популяризовал методику Lapidus P.W. 10. Он отметил, что в большинстве случаев причина деформации в медиальном плюснеклиновидном суставе и выполнение артродеза предотвратит рецидив деформации8. Morton D.J. в 1928г11 впервые описал теорию гипермобильности первого луча стопы. Lapidus P.W. в 1960г10 подтвердил, что гипермобильность в медиальном плюснеклиновидном суставе приводит к вальгусному отклонению первого пальца стопы. King D.M., Toolan B.C. в 2004г4 предложили нормы угла между первой плюсневой костью и медиальной клиновидной костью, амплитуды движений в медиальном плюснеклиновидном суставе (подошвенное и тыльное сгибание, аддукция и абдукция первой плюсневой кости) для определения степени гипермобильности. Исходя из вышеуказанного, нами были разработаны показания к артродезу медиального плюснеклиновидного сустава: 1)гипермобильность в медиальном плюснеклиновидном суставе, 2)ювенильный тип Hallux valgus, так называемые «приведенные стопы», 3)артроз медиального плюснеклиновидного сустава, 4)запущенные случаи вальгусного отклонения первого пальца.

Методика, описанная Lapidus P.W. заключается в экономной адаптирующей резекции суставных поверхностей 1-й плюсневой и медиальной клиновидной костей, а также резекции смежных кортикальных слоев оснований первой и второй плюсневых костей. Изначально артродез проводился кетгутовым швом. Не однократно предлагались многочисленные модификации этой операции. Некоторые авторы считают адекватным применение модификаций методики Lapidus для предотвращения рецидивов неудачного оперативного лечения вальгусной деформации2. Мы не обнаружили в отечественной и зарубежной литературе информации о каких-либо проспективных исследованиях, оценивающих результаты применения операции Lapidus при ревизиях по поводу рецидивов.

Цель исследования:

Цель данного исследования — оценить функциональные результаты и удовлетворенность пациентов после артродеза медиального плюснеклиновидного сустава при рецидивирующей вальгусной деформации первого пальца стопы.

Материалы и методы:

Исследованы 12 пациентов, 16 стоп с неудовлетворительным результатом (рецидив вальгусного отклонения первого пальца) после первичного оперативного вмешательства. Все пациенты были женщинами, средний возраст 46 лет (от 22 до 64 лет). У двух пациенток (4 стопы) были выявлены фиксированные молоткообразные деформации вторых, третьих, четвертых пальцев.

Проводилась оценка функциональности по шкале AOFAS до первичной операции, через три месяца после первичной операции, через три и шесть месяцев после ревизионной операции. Выполнялась рентгенография и оценка рентгенологической картины стоп, в прямой и боковой проекциях, до и через 3, 6 месяцев после операций.

Проводилось исследование аппаратом анализирующим распределение нагрузки на разные отделы стопы в статике и во время ходьбы (MatScan) при разных патологиях стопы.

В случае деформирующего артроза или гипермобильности в медиальном плюснеклиновидном суставе при исследовании аппаратом MatScan, до операции характерным признаком при ходьбе являлась чрезмерная нагрузка на задние отделы стопы (пятка), скачек через средний отдел стопы (нагрузка 0,06 секунд) и переход нагрузки на головку второй плюсневой кости, при этом головки 1-й и 5-й плюсневых костей оставались интактными.

При приведенных стопах основная нагрузка приходилась на задние отделы стопы и переходила по латеральному краю стопы на головку пятой плюсневой кости.

Хирургическая техника:

Операция проводилась в положении пациента лежа на спине, под субарахноидальной анестезией с использованием турникета в дистальной трети голени. Применялся дорзомедиальный доступ в проекции медиального плюснеклиновидного сустава. Проводилась экономная адаптирующая резекция проксимальной суставной поверхности 1-й плюсневой кости и медиальной клиновидной кости. После установки плюсневой кости в желаемом положении выполнялась фиксация 2-мя винтами Герберта, послойное ушивание ран. В послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация не проводилась. Использовались бинты Вильпо (эластичные самоклеющиеся бинты несущие функцию наружной фиксации). Пациенты были активизированы в ходьбе со вторых суток после операции в туфлях Барука (обувь разгружающая передний отдел стопы). Ходьба в туфлях Барука в течении шести недель с момента операции. После полного спадения послеоперационного отека (от 6 до 12 недель), ношение индивидуальных ортопедических стелек.

Клинический пример.

Пациентка Е. 28 лет находилась на лечении с диагнозом «Продольно-поперечное плоскостопие, вальгусное отклонение первых пальцев, молоткообразные деформации 2,3,4 пальцев, метатарзалгия обеих стоп». Производили следующие реконструктивные операции на передних отделах стоп: остеотомии SCARF первых плюсневых костей, остеотомии Weil 2,3,4,5 плюсневых костей. Уже в раннем послеоперационном периоде был отмечен неудовлетворительный результат: вальгусное отклонение первых пальцев сохранялось, так же имело место вальгусное отклонение 2,3,4 плюсневых костей. Через 3 месяца появилась боль под головками 3,4 плюсневых костей. В течение года боли под головками 3,4 продолжали нарастать.

Пациентка была повторно госпитализирована. После выполнения ревизионной операции (Артродез медиальных плюснеклиновидных суставов, проксимальная остеотомия 2,3,4 плюсневых костей) клинически и рентгенологически коррекция была достигнута. Через 3 месяца после операции пациентка была довольна результатом, косметический дефект устранен, боли отсутствуют.

Результаты:

Через 6 месяцев после ревизионной операции по исправлению рецидива вальгусного отклонения первого пальца, средняя оценка по данным шкалы Американской ортопедической хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS) возросла с 47,6 до 87,9 баллов. Средний угол вальгусной деформации уменьшился от 37,1° до 14,1°, средний межплюсневый угол уменьшился с 18° до 8,6°. Пациенты были очень довольны (отличные результаты) 77% случаев, хорошие результаты 4%, удовлетворительные результаты 18%. В одном случае артродез не состоялся из-за недостаточно стабильной фиксации и выраженного остеопороза. Были отмечены три случая поверхностного инфицирования послеоперационных ран.

Шкала оценки Kitaoka5 (AOFAS):

До операции

3м после первичной операции

3м. после ревизионной операции

6м. после ревизионной операции

Боль

20

25

32

35

Ограничение физ.активности

4

4

6

8

Требования к обуви

0

0

5

5

Продолжительность ходьбы

0

4

6

8,2

Ходьба по поверхности

0

0

5

9,7

Нарушение походки

5

5

5

10

Выравнивание

0

0

10

12

87,9

Выводы:

Неправильная трактовка этиологии вальгусного отклонения первого пальца стопы приводит к неправильному выбору метода коррекции, а последнее – к рецидиву деформации. Недооценка деформации и главное этиологии деформации приводит к неудовлетворительным результатам и чаще всего к ревизионным операциям. Артродез медиального плюснеклиновидного сустава, являясь, по сути, операцией по замыканию сустава, очень часто, является методом выбора для данной категории пациентов.

Одним из потенциальных недостатков методики Лапидуса является чрезмерная нагрузка на головки 2,3,4 плюсневых костей (метатарзалгия) после операции, вследствие иммобилизации первой плюсневой кости. Учитывая вышеуказанное и исходя из того, что в большинстве случаев вальгусная деформация первого пальца стопы сопровождается метатарзалгией, нами выполнялись корригирующие остеотомия 2,3,4 плюсневых костей.

Продольно-поперечное плоскостопие, как статическая деформация стопы, включает в себя не только распластанность продольного и поперечного сводов, в процессе развития данной патологии поражаются разные структуры всех отделов стопы и при хирургическом вмешательстве нельзя игнорировать этот факт.

Список литературы:

1. Albrecht G.H.: The pathology and treatment of hallux valgus. Russk Vrach. 1911;10:14-9.
2. Catanzariti A.R., Mendicino R.W., Lee M.S., Gallina M.R.: The modified Lapidus arthrodesis: a retrospective analysis. J Foot Ankle Surg. 1999;38:322-32.
3. Grace D., Delmonte R., Catanzariti A.R., Hofbauer M.: Modified lapidus arthrodesis for adolescent hallux abducto valgus. J Foot Ankle Surg. 1999;38:8-13.
4. King D.M., Toolan B.C. Associated deformities and hypermobility in hallux

valgus: an investigation with weightbearing radiographs. Foot Ankle Int. 2004; 25:251-5.

1. Kitaoka H.B., Alexander I.J., Adelaar R.S., Nunley J.A., Myerson M.S., Sanders M.: Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994;15:349-53
2. Kitaoka HB, Patzer GL. Salvage treatment of failed hallux valgus operations

with proximal first metatarsal osteotomy and distal soft-tissue reconstruc-

tion. Foot Ankle Int. 1998;19:127-31.

1. Kitaoka H.B., Patzer G.L.: Arthrodesis versus resection arthroplasty for failed hallux valgus operations. Clin Orthop. 1998. ;347:208-14.
2. Lapidus P.W.: Operative correction of the metatarsus varus primus in hallux valgus. Surg Gynecol Obstet. 1934. 58:183-91. 10:14-9
3. Lapidus P.W.: A quarter of a century of experience with the operative correction of the metatarsus varus primus in hallux valgus. Bull Hosp Joint Dis. 1956;17:404-21
4. Lapidus P.W.: The author’s bunion operation from 1931 to 1959. Clin Orthop Relat Res. 1960;16:119-35.
5. Morton D.J., Hypermobility of the first metatarsal bone: the interlinking factor between metatarsalgia and longitudinal arch strains. J Bone Joint Surg. 1928; 10:187-96.
6. Scranton PE Jr, McDermott JE. Prognostic factors in bunion surgery. Foot

Ankle Int. 1995;16:698-704.

1. Thompson F.M.: Complications of hallux valgus surgery and salvage. Orthopedics. 1990;13:1059-67.
2. Wu K.K.: First metatarsophalangeal fusion in the salvage of failed hallux abducto valgus operations. J Foot Ankle Surg. 1994;33:383-95.
3. Карданов А.А.: Оперативное лечение деформаций и заболеваний костей и суставов первого луча стопы. 2009г.