Показания к операции: тяжелый деформирующий артроз, сопровождающийся сильными болями, деформацией конечности, разболтанностью сустава, неустойчивый коленный сустав при параличе мышц бедра после перенесенного полиомиелита, тяжелые формы спастического парапареза у взрослых в сочетании с внутритазовой резекцией запирательного нерва. Артродезом сустава часто заканчивается резекция суставных концов костей, пораженных, например, туберкулезным процессом.
При постановке показаний к артродезу коленного сустава необходимо учитывать одно чрезвычайно важное условие: нельзя допускать анкилозирования сустава при наличии анкилоза тазобедренного или голеностопного на той же стороне или анкилоза другого коленного сустава. Такое сочетание функционально недопустимо!
Положение больного на спине с небольшим валиком под коленным суставом.
Обезболивание — наркоз.
Техника операции
Если нет противопоказаний со стороны сосудов, операцию лучше проводить под жгутом, наложенным на среднюю треть бедра.
Наиболее рационален доступ к суставу по Текетору: делают дугообразный разрез от внутреннего надмыщелка бедра до наружного через область бугристости большеберцовой кости. Рассекают поперечно связку надколенника, капсулу сустава, мягкие ткани по боковым поверхностям сустава.
Острым крючком оттягивают вверх языкообразный лоскут, включающий надколенник. Скальпелем и ножницами рассекают боковые и крестообразные связки сустава, постепенно сгибая при этом голень.
Следующий этап операции—иссечение синовиальной оболочки, крестообразных связок, менисков, жировой подушки, резекция суставных концов бедренной и большеберцовой костей и суставной поверхности надколенника. Соблюдать именно такую последовательность в удалении указанных образований сустава необязательно. Иногда целесообразнее начать с удаления костнохрящевых пластинок, что нужно делать весьма экономно, с бедренной и большеберцовой костей, поскольку при этом одновременно иссекается и часть мягкотканных образований сустава. Эти манипуляции следует проводить очень осторожно, чтобы не повредить подколенные артерию и вену, которые лежат вблизи капсулы сустава. С этой целью за задний край суставной поверхности большеберцовой кости вводят широкий элеватор, которым отжимают кзади последнюю, предохраняя таким образом подколенные сосуды и создавая более удобные условия для обработки кости. Хрящ с под хрящевой костной пластинкой удаляют с помощью прямого долота и молотка или торцовой электропилы.
Аналогичным образом обрабатывают суставной конец бедренной кости, причем здесь резекцию необходимо делать с учетом устранения имеющейся вальгусной или варусной деформации коленного сустава, а также запланированной установки бедра и голени в сагиттальной плоскости — сохранение полного разгибания в коленном суставе или создание сгибания на 5—7°, что в функциональном отношении более оправдано. Полученные при резекции костные участки плотно укладывают в оставшиеся после сопоставления костей свободные пространства.
Затем прямым долотом на верхней поверхности большеберцовой кости вблизи переднего края делают зарубку, в которую внедряют нижний заостренный край освобожденного от хряща надколенника. Задней поверхностью он оказывается прижатым к также освобожденной от хряща бедренной кости. При сопоставлении костей следует обратить внимание еще на один немаловажный прием: на соприкасающихся поверхностях целесообразно сделать долотом многочисленные зарубки глубиной несколько миллиметров. Это создает условия «вколоченности» сопоставленных костей, что имеет существенное значение для сращения.
Операцию заканчивают послойным зашиванием раны с введением в нее тонкого полимерного катетера на 2 сут для активного отсоса гематомы. Послеоперационная иммобилизация конечности может быть двоякой: путем наложения тазобедренной гипсовой повязки с окном в области раны или одного из компрессионных аппаратов. Второй метод иммобилизации имеет преимущества, так как при этом создается компрессия в области стыка костей. Они как бы сколачиваются, чему также способствуют многочисленные зарубки, сделанные на контактирующих поверхностях бедренной и большеберцовой костей. Кроме того, такой метод фиксации оставляет свободными другие суставы конечности.
Через 2—3 мес наступает обычно надежная консолидация.
При применении гипсовой иммобилизации срок фиксации составляет не менее 3—4 мес. К этому нужно добавить еще немалое время, которое требуется после этого для разработки движений в суставах конечности.
При укороченной конечности, что часто наблюдается при последствиях полиомиелита, предложен ряд методик удлиняющего артродеза коленного сустава. Наиболее простой метод Бойчева. Автор предлагает для этого между бедренной и большеберцовой костями помещать соответствующей высоты ауто- или аллотрансплантаты. В качестве аутотрансплантата автор рекомендует использовать удаленный надколенник и трансплантат из дистального отдела большеберцовой кости той же конечности.
