Статьи по травматологии

Клиническая картина развивающегося спондилолистеза представляет значительную изменчивость в зависимости от тина, рода, степени и периода заболевания; она проявляется в очень богатой клинической симптоматологии и находит самое лучшее отражение в рентгенологических проявлениях. Однако некоторую ясность в клиническую картину этого заболевания может внести его типологическая характеристика.

I. По этиологическому признаку:

А — спондилолистез затяжной с двумя основными формами:

1. спондилолистез диспластический, обусловленный врожденными изменениями в двух разновидностях — спондилолиза или дисплазии суставных отростков,
2. спондилолистез трофоста-тической природы, обусловленный расстройствами трофической природы с участием неправильно действующих статических сил (в основном суммированной травмы);

Б—спондилолистез острый, обусловленный действием сильной травмы в сочетании с переломом или вывихом.

II. От направления перемещения позвонка, подвергающегося соскальзыванию:

1. спондилолистез передний, считающийся истинным и являющийся данным заболеванием в полном смысле этого слова;
2. спондилолистез задний — ложный;
3. спондилолистез латеральный, сопутствующий травмам и процессам разрушения позвоночника и не относящийся к истинным спондилолистезам.

III. От типа заболевания, в зависимости от этиологических моментов: направления смещения и локализации соскальзывания:

1. спондилолистез истинный, диспластическо-дистрофи-ческой природы, переднего направления, локализованный в области L5;
2. спондилолистез ложный обычно травматического происхождения или в сочетании с разрушением (заднего или бокового направления), локализованный выше позвонка L5.

IV. От периода появления первых симптомов и начала соскальзывания:

1. спондилолистез детского возраста, встречающийся довольно редко;
2. спондилолистез периода созревания, встречающийся довольно часто;
3. спондилолистез зрелого возраста, встречающийся так же часто, как и спондилолистез периода созревания.

V. От клинико-рентгенологической степени развития болезни:

1. соответственно классификации Мейердинга: спондилолистез I степени — при смещении тела позвонка на 1/4, II степени — на 1/2, III степени — на 3/4 IV степени — на всю поверхность тела позвонка Si;
2. соответственно классификации Breilsford, Lambl, Saidman: спондилолистез I степени при сохранении контакта тела позвонка L5 с поверхностью тела Si, II степени — при потере этого контакта, наклонении через передний край тела S1, III степени — при смещении тела позвонка L5 в таз и удерживании контакта с передней поверхностью крестца.

VI. От стадии течения заболевания с соответственной клинической картиной, подтвержденной рентгенологическим исследованием:

1. спондилолистез I стадии — начало соскальзывания;
2. спондилолистез II стадии — прогрессирование соскальзывания; спондилолистез III стадии — прекращение процесса соскальзывания.

VII. От течения процесса соскальзывания без или с осложнениями:

1. спондилолистез без осложнений;
2. спондилолистез с осложнениями с резкими обычными болями, корешковыми, а также типа невралгии, не исключая парезов и даже параличей.

VIII. От течения процесса соскальзывания с более пли менее выраженными симптомами:

1. спондилолистез бессимптомный thesis asymptomatica);
2. спондилолистез симптоматический, протекающий с обычными или более бурными явлениями — местными и отдаленными.

Клиническая диагностик а спондилолистеза строится в зависимости от течения заболевания, соответственно от более или менее характерных симптомов.

1. Боли, локализованные в поясничной области или в пояснично-крестцовой, появляющиеся самопроизвольно и часто усиливающиеся во время сидения, стояния и ходьбы, или же спровоцированные, обусловленные сдавленней, поколачи-ванием остистого отростка позвонка L5 или соответствующими движениями туловища (наклоны). Иногда определяется очень характерная болезненность при надавливании остистых отростков позвонков Тh12 и L1 (симптом Чиркина).
2. Отчетливый выступ в виде порога в области остистого отростка позвонка L5 в результате перемещения позвоночника кпереди выше указанного места.
3. Образование углубления тотчас же над остистым отростком позвонка L5 вследствие перемещения позвоночника выше этого места кпереди.
4. Увеличение поясничного лордоза и результате рефлекторного напряжения в рамках рефлекторной мышечной защиты mm. sacrospi-nales.
5. Первичное, а затем вторичное горизонтальное положение крестца с отчетливым наклоном.
6. Образование компенсаторного кифоза тотчас же выше усиленного поясничного лордоза в области нижних грудных и верхних поясничных позвонков.
7. Выпячивание области прохождения mm. sacrospinales с образованием довольно значительного между ними углубления.
8. Выпячивание области чрезмерно развитых седалищных мышц, что обусловлено также стоянием при слегка согнутых тазобедренных суставах.
9. Укорочение длины поясничного отдела позвоночника вследствие соскальзывания поясничного позвонка кпереди и книзу.
10. Относительное увеличение длины крестцовой области по отношению к укороченному поясничному отделу.
11. Укорочение всего туловища в результате оседания его и углубления в таз.
12. Относительное удлинение обеих верхних конечностей в результате истинного укорочения туловища.
13. Выпячивание кпереди грудной клетки в рамках компенсаторного грудо-поясничного кифоза с последующим выпячиванием кпереди живота.
14. Образование характерных складок по обеим сторонам позвоночника в поясничной области, обусловленных оседанием туловища в таз с переходом этих складок кпереди на брюшную стенку.
15. Увеличение размеров distantia bicristarum вследствие перерастания и выворота гребня крыльев подвздошных костей с относительным уменьшением размеров distantia bitrochanterica (с переворотом угловой фигуры туловища по схеме Мерсера).
16. Определение перегиба в виде порога в области тела позвонка L5 при пальцевом исследовании per rectum или per vaginam, обусловленного перемещением кпереди тела позвонка L5 (симптом внутреннего порога, prominentio lumbosacralis interna).
17. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника — наклона, особенно кпереди, вплоть до полной его невозможности.
18. Раздражение нервных корешков, переходящее иногда в раздражение всего седалищного нерва, часто с положительным симптомом Бабинского или перекрестным симптомом Ласега.
19. Характерная поза с горизонтальным положением крестца, поясничным гиперлордозом, порогом в области отростка позвонка L5, а также западением поясничной области выше этого места и компенсаторным горбом в области, расположенной тотчас же выше поясничного лордоза, выпячиванием области ягодиц и стоянием при слегка согнутых тазобедренных и коленных суставах.
20. Характерная походка, зависящая от описанной позы, хождение с согнутыми тазобедренными и коленными суставами, при котором легкое скрещивание стоп и постановка их по одной и той же линии придает ему знаменательный характер так называемой ходьбы канатоходца.

Необходимо отметить, что клиническая диагностика с весьма скупой и нестойкой симптоматологией при spondylolisthesis emminens и inci-piens, охватывающей лишь отдельные симптомы, проявляет увеличение последних по мере нарастания процесса соскальзывания с переходом в полную картину со всеми клиническими проявлениями в далеко зашедших периодах заболевания.

Спондилолистез, особенно в начальных периодах своего развития, проявляющийся весьма скудными клиническими симптомами и диагностируемый лишь на основании рентгенологической картины, имеет весьма богатую рентгенологическую симптоматику, которая дает возможность точного распознавания данного заболевания в ранних стадиях и подтверждения клинической картины в более поздних периодах.

Рентгенологические исследования проводятся на основании структурных снимков, производимых в переднезадней, боковой и косой проекциях обычной величины, а при надобности производятся прицельные снимки обычные или увеличенные (макрорадиографические), не исключая при необходимости томографических и даже контрастных исследований.

Чтение рентгенологической картины сводится в основном к установлению наличия щели (литической) в межотростковой части дужки позвонка или наклонного положения суставных отростков позвонка, участвующего в соскальзывании, скольжении позвонка с образованием чрезмерного лордоза и горизонтального положения крестца.

Ввиду того что больше всего вызывает сомнение распознавание спондилолистеза в ранних стадиях заболевания, для уточнения рентгенологической диагностики существует целый ряд способов исследования и симптомов, взаимно подтверждающих или исключающих подозрение на спондилолистез.

Рентгенологическая диагностика спондилолистеза устанавливается соответственно периодам развития заболевания но следующим более или менее характерным симптомам.

А. На снимках, произведенных в боковой пли косой проекции:

1. Существование щели (расщелины) в области перешейка или меж-отростковой части дужки позвонка.
2. Положение суставных щелей (суставных отростков) на снимках в косой проекции при наличии спондилолиза без спондилолистеза.
3. Излом прямой вертикальной линии, проведенной через суставные щели, на снимках, произведенных в косой проекции, в результате перемещения позвонка вместе с суставными отростками кпереди, выше места скольжения, — «симптом излома молнии» Рохлина.
4. Черепице образное сползание остистого отростка позвонка, подвергающегося соскальзыванию на остистый отросток выше расположенного позвонка, образующего так называемый «хвостовой симптом» («симптом воробьиного хвоста» Турнера).
5. Увеличение продольного размера всего позвонка в области подозреваемого или установленного скольжения (измеряемого от линии переднего контура тела позвонка до верхушки остистого отростка) относительно такого же размера позвонка, расположенного выше соскальзывания (симптом Мерсера).
6. Увеличение физиологического лордоза, измеряемого углом, расположенным между линией, проведенной тангенциально к нижнему контуру тела позвонка L5 и линией по верхнему контуру тела позвонка S1.
7. Увеличение угла наклона крестца, измеряемого размером угла, расположенного между линией оси крестца и наклонной линией, выведенной на рентгенограмме, на уровне верхнезаднего контура тела позвонка S1.
8. Увеличение размеров угла, расположенного между линией, проведенной вдоль оси остистого отростка позвонка L5 и линией, проведенной вдоль оси корня дужки и середины тела этого же позвонка, указывает на существование истинного спондилолистеза.
9. Увеличение размеров угла, расположенного между линией оси, проведенной через нижний суставной отросток позвонка L5, и линией оси, проведенной через корень дужки и центр тела этого же позвонка, и свидетельствующий о существовании ложного спондилолиза суставного происхождения.
10. Выявление перемещения тела позвонка L5 с помощью системы вспомогательных линий по Ullman: одну линию тангенциально проводят к контуру позвонка Sj, а вторую перпендикулярно к первой и тангенциально к вер хне перед нем у контуру тела этого же позвонка. Перемещение переднего отдела тела позвонка L5 кпереди этой другой линии свидетельствует о существовании спондилолистеза.
11. Выявление степени перемещения тела позвонка L5 с учетом его взаимоотношения к телу позвонка Si в схеме Lamble, Brailsford,Saideman, при этом определяют перемещение тела позвонка L5 относительно межпозвонковой поверхности тела позвонка S1 как 1°; наклонение тела позвонка L5 и начало смещения его в таз как 11° и опущение его в таз как 111° спондилолистеза.
12. Выявление степени перемещения тела позвонка L5 с учетом линейного измерения с применением шкалы, предложенной Meyerding, и вычислением места попадания линии заднего контура тела позвонка L5 на поле соответствующей четверти контура позвонка S1 и определением спондилолистеза 1° при перемещении на 1/4, 11° на 1/2, III на 3/4 и IV° при полном перемещении тела L5 относительно S1.
13. Выявление степени перемещения тела позвонка L5 относительно тела позвонка S1 с учетом его процентной величины, вычисленной способом Hagelstam, Marique, Burkhardt, Taillard. Измеряя в миллиметрах величину перемещения тела позвонка L5 относительно тела позвонка St, а также длину верхней поверхности тола S1 и вставляя ее в предложенную формулу, получаем процентную величину степени перемещения позвонка в процессе спондилолистеза.
14. Выявление степени перемещения тела позвонка L5 относительно тела позвонка S1 с учетом углового измерения, применением системы линии Meschan, при которой степень перемещения тела L5 измеряется величиной угла, расположенного между тангенциальной линией к заднему контуру тела позвонка L5 и тангенциальной линией к заднему контуру позвонка S1.
15. Изменение направления прохождения линии длинной оси межпозвонкового отверстия (между позвонками L5 и S1) с вертикального на горизонтальное в сочетании с изменением его размеров и формы.
16. Изменения типа osteochondrosis intervertebralis в области межиоз-вопкового хряща и прилегающих поверхностях тел позвонков, а также изменения характера спондилоза и спондилартроза, развивающиеся в основном в пределах краев тел и межпозвонковых суставов позвонков, участвующих непосредственно в спондилолистезе.

В. На снимках, произведенных в прямой проекции:

1. Появление в области перехода поясничного отдела позвоночника в крестец фигуры, формой напоминающей перевернутую наполеоновскую шляпу (так называемая шапка жандарма), образовавшейся в результате наложения изображения перемещенного тела позвонка L5 на тело позвонка S1.
2. Изменения типа chondrosis и osteochondrosis intervertebralis с сужением и неровностью межпозвонковой щели, а также поверхности тел позвонков, прилегающих к межпозвонковому хрящу, с различным удлинением краев тела и с краевыми остеофитами, развивающимися в основном в области позвонков, непосредственно участвующих в спондилолистезе, а в меньшей степени в вышележащем отделе поясничного отдела позвоночника.

Прогноз при спондилолистезе, как почти при всех ортопедических заболеваниях, находится в тесной зависимости от формы, степени и фазы заболевания; благоприятный прогноз в начальных степенях и периодах ухудшается но мере развития и прогрессирования спондилолистеза, переходя во вполне неблагоприятный и плохой в конечных периодах заболевания.